Un trastorno ligado a las
dificultades de aprendizaje
Los maestros ocupan un lugar privilegiado para
acompañar el crecimiento del alumno y estimular un desarrollo armónico.
Uno de los momentos
clave en la vida es, sin duda, la infancia. Cuanto en ella ocurre va a tener
una clara trascendencia en el futuro. Para bien o para mal, todo lo que en la
infancia nos acontece tiene su importancia no solo en lo transversal —es decir,
en el momento— sino que esa acción se proyecta al futuro adulto. El niño de hoy
será el adulto del mañana y aquí radica la importancia de velar por el
desarrollo armónico, pleno y equilibrado del menor.
La
paternidad es una oportunidad para redescubrir la vida a través de los ojos de
un hijo, aportándole seguridad y amor, tan necesarios para el crecimiento
armónico. Asimismo el profesor o, en su sentido pleno, el maestro, desde su
privilegiada posición, ha de acompañar y compensar las posibles dificultades,
enseñándole a aprender y otorgando al verbo “aprender” el más amplio significado
posible.
Durante
la vida, son muchas las circunstancias, eventos o condiciones, que pueden poner
en riesgo ese desarrollo armónico. Estas situaciones, las “crisis”, son claras
oportunidades de mejora, pero cuando afectan a un menor que aún no ha
desarrollado de manera completa sus capacidades de afrontamiento, es muy
probable que precise de ayuda externa.
Una
condición que puede interferir en este desarrollo es el Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad (TDAH), que afecta al 4-7% de los niños en edad
escolar y confiere un riesgo evolutivo derivado de su cortejo sintomático.
El
trastorno por Déficit de Atención (DA), al afectar directamente a una de las
funciones cognitivas determinantes en la progresiva adquisición de aptitudes,
multiplica el riesgo de presentar dificultades en el aprendizaje.
Sin
embargo, una detección precoz y el establecimiento de pautas de apoyo y
compensación rompe el círculo vicioso del desencanto y favorece el desarrollo
pleno de las capacidades del alumno.
¿Qué
es el Déficit de Atención (DA)?
El
Déficit de Atención (DA) constituye el grupo nuclear
sintomático del TDAH, por lo que, en algún momento, es posible emplear ambos
conceptos casi como sinónimos.
Lo que hasta los años ochenta se conocía como “trastorno por
hiperactividad”, fue variando y se enfocó de manera prioritaria hacia el
Déficit de Atención sin eliminar, por supuesto, los síntomas relacionados con
la hiperactividad y la impulsividad. Esto ha permitido no sólo conocer en
profundidad el funcionamiento de los
niños con TDAH, sino observar de manera determinante —y filiar, en su caso— a
otro grupo de niños hasta entonces dejados a su libre evolución, no siempre
propicia. Nos referimos a aquellos menores cuyos síntomas de dificultades
atentivas son evidentes, pero en lo conductual se mantienen dentro del rango de
la normalidad e incluso, en ocasiones, con apariencia de hipoactividad, lo que
hoy se conoce como el TDAH de predominio inatento. En general, son niños con dificultades
para hacer un uso adecuado de su atención, entendida como la puerta de entrada
para el resto de las funciones cognitivas, lo que dificultará el procesamiento
ulterior de la información y, por ende, el aprendizaje.
¿Qué es la atención?
La atención no es un fenómeno compacto y, como en otras funciones
cognitivas, somos capaces de desgranarla en diversas funciones y describirlas
adecuadamente:
- Capacidad de focalizar o dirigir la atención hacia el estímulo más
relevante y no necesariamente hacia el más intenso. En el aula: focalizar la llegada del profesor al aula y el inicio
de la clase, de manera que el alumno pueda dirigir la atención hacia ese foco y
no perderse en otros estímulos irrelevantes, aunque más intensos.
- Capacidad de sostener la atención a lo largo del tiempo,
resistiendo distractores. En el aula: mantener la atención en clase durante la explicación
del profesor en un nivel de concentración eficaz.
- Capacidad de adaptar o flexibilizar la atención que permite volver
al foco inicial si hubiera distracciones, en lugar de “perderse en las nubes” y
no retomar el hilo de la tarea. En el aula: esta secuencia es determinante para que la información
llegue al cerebro, se almacene y recuerde, así como para que pueda ser
aprendida y recuperada en un futuro.
Factores
que intervienen en el proceso de la atención
Hay un factor definitivo para entender el proceso de la atención
visto desde el sujeto receptor del estímulo: la intensidad del mismo. Una
intensidad que queda modulada por un factor interno a la persona como es la motivación o el interés por el mismo. De esta manera cada estímulo tendría un
valor extrínseco —propio del estímulo—, y otro intrínseco —propio del sujeto—,
que sería la motivación. De la interacción de ambos resultaría la mayor o menor
facilidad para prestar atención al estímulo.
Intensidad
del estímulo y motivación personal
Una manera de trasladar esta interacción
a la vida cotidiana del aula es, por un lado, lo amena o atractiva que un
docente puede hacer una clase –que se correspondería con el valor extrínseco-
y, por otro lado, la motivación personal que cada alumno tiene hacia esa
materia concreta, en definitiva, el valor intrínseco. No hay duda de que ambos
factores están íntimamente relacionados y en constante intercambio. Así, por
ejemplo, hay profesores que son capaces de infundir una motivación adicional
sobre sus materias, aumentando el factor intrínseco al actuar directamente
sobre el estímulo en el propio planteamiento de la asignatura. Desde un punto de
vista formal, se está trabajando sobre el valor extrínseco, pero el resultado
favorece la capacidad de prestar atención por parte de los alumnos.
Otro ejemplo común lo encontramos en los
videojuegos y consolas, ya que al utilizar estímulos de alta intensidad –alto
factor extrínseco- y sin entrar a valorar el factor intrínseco que también es
alto, es habitual que “capten” la atención de los niños, especialmente en
aquellos con dificultades en la atención. Este hecho genera sorpresa en su
entorno ya que se interpreta que atienden sólo a lo que quieren y no a lo que
es considerado importante. Sin embargo, la razón es que ese estímulo no
requiere de un sobreesfuerzo para mantener la concentración. Estos mismo se
aplica a otros estímulos con características similares.
¿Cómo
detectar el trastorno?
Un diagnóstico diferencial es uno de los pilares del
correcto diagnóstico del TDAH, imprescindible para conseguir soluciones
efectivas
En general, el diagnóstico del TDAH o, de manera más concreta, del
DA, se basa en una descripción de síntomas relacionados y así recogidos en las
principales clasificaciones diagnósticas de enfermedades mentales, como son el
DSM (Manual de Diagnóstico editado por la Asociación de Psiquiatría Americana)
o la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades, editada por la Organización
Mundial de la Salud). Ambas clasificaciones son similares y nos permiten hacer una
descripción detallada de lo que es el grupo de síntomas del Déficit de Atención
como aspecto nuclear del TDAH.
Son niños que a menudo no se fijan de forma suficiente en los
detalles o que cometen errores por no prestar atención a lo que están haciendo,
descuidando la realización de las tareas o equivocándose en cosas que conocen. Un
ejemplo característico se produce cuando un alumno es capaz de resolver un
problema complejo y, al final, cuando lo que le queda para concluirlo es una
tarea sencilla, se equivoca inexplicablemente (2+2 =3).
Al niño con DA le cuesta sostener o mantener la atención en las
tareas, incluso en los juegos, cuando estos se prolongan en el tiempo,
condicionando con frecuencia cambios de foco de atención o de tarea, de manera
que pasan de un juego a otro sin “terminar” el anterior, distrayéndose con pequeños
detalles o con cosas sin importancia. Su entorno se queja de que no escucha
cuando hablan y, aunque no es real del todo, sí que es una sensación bastante
frecuente, de manera que parece no atender cuando se le habla directamente. En
esta misma línea no suele terminar órdenes complejas o simultáneas, dando la
apariencia de no hacer caso al no seguir las instrucciones o no querer
finalizar las tareas escolares. De nuevo, tiene más que ver con las
dificultades de sostener la atención que con la negación a hacer las cosas.
De la misma forma tiende a evitar o renegar de aquellas tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido e intenso, posponiendo su inicio. Sin
embargo, una vez las comienza está capacitado para ejecutarlas de forma
razonable, a excepción de los detalles del final, donde de nuevo vuelve a presentar
problemas.
En general, son niños que se organizan mal al realizar sus tareas
o actividades, gestionan incorrectamente su tiempo y tienden a dejarlo todo para
el último minuto. Pierden cosas necesarias para la realización de las tareas,
por ejemplo, los días de gimnasia se olvidan las zapatillas. Les cuesta prestar atención a los pequeños detalles, por lo que dan la imagen de personas descuidadas en las actividades diarias.
Lo
importante de estos síntomas es que, además de estar presentes, causen disfunción
o problemas relevantes y que sean estables en el tiempo. Cuando son de reciente
aparición tenemos que pensar en otras causas que puedan condicionar síntomas de
inatención o interferir en el rendimiento cognitivo. El plantearse un buen
diagnóstico diferencial es uno de los pilares del correcto diagnóstico del
TDAH, imprescindible para conseguir soluciones efectivas.
El fondo del problema
Aunque las razones exactas del DA están aún por
determinar, la genética, el ambiente y algunas diferencias neurobiológicas
están ayudando a explicar el trastorno
Si la bien la ciencia “avanza que es una barbaridad”
y nos ha permitido saber hoy mucho más sobre el TDAH, en general y el
DA, en particular, las razones últimas del problema siguen siendo un
enigma.
Hoy sabemos que el TDAH tiene una determinación genética
bien definida que condiciona una heredabilidad del trastorno, de modo que a
través de la genética podemos explicar un 70% del problema. Pero no debemos menoscabar
el papel del ambiente en la modulación de la expresión de los genes porque hoy
es la única área donde podemos influir e intervenir.
El otro pilar estudiado sería la neurobiología del
trastorno. Por un lado, se han identificado diferencias estructurales en el
cerebro de los menores con TDAH, pero sobre todo diferencias funcionales. Y es
en el área del córtex dorsolateral prefrontal, es decir, la región anterior del
cerebro, la que está implicada en la planificación y la ejecución de tareas, en
la que en los niños con estas dificultades se ha encontrado una menor actividad
y con cierto retraso madurativo.
Por otro lado, se han detectado diferencias en el
funcionamiento de la actividad de ciertos neurotransmisores, como son la
dopamina y la noradrenalina principalmente, que están implicados en las
funciones cognitivas afectadas en el TDAH y han servido como base para los
tratamientos y para la búsqueda de nuevos genes responsables del trastorno. Con
lo que volvemos a las bases genéticas de donde partíamos y a la actual búsqueda
de un perfil genético que nos permita identificar precozmente a las personas
susceptibles. Hasta la fecha la genética del TDAH se explica por un modelo de
herencia poligénica compleja. Atrás queda Mendel con sus guisantes, ya que el perfil
de influencia genética del TDAH es notablemente más complejo.
Cada día sabemos más y son cientos los estudios que
actualmente se están llevando a cabo por todo el mundo. Es posible que en los
próximos años, tanto la genética como la neuroimagen se puedan situar como
herramientas diagnósticas para estos problemas aunque, a fecha de hoy, este
tipo de acciones sólo tiene utilidad desde el punto de vista de la
investigación -que no es poco- y el diagnóstico sigue siendo clínico, con ayuda
de ciertas evaluaciones neuropsicológicas que nos permiten conocer en
profundidad el problema y sus déficits.
Del “no querer” al “no poder” prestar atención
Una
detección precoz es clave para ayudar al alumno y la colaboración de los equipos de psicopedagogía de los centros
escolares y el pediatra de atención primaria es imprescindible para detectar
los alumnos que padecen el trastorno
Una vez conocido el funcionamiento de los
niños con Déficit de Atención y el porqué de sus dificultades, entenderemos que
lo que sucede es una cuestión formal de dificultades en la atención y no sólo
cuestiones volitivas, al menos en un inicio. O dicho de otra manera, el
sostener la atención o concentrarse en determinadas tareas, requiere un
sobreesfuerzo con respecto a su grupo de iguales, que condiciona un agotamiento
precoz y, en definitiva, un no poder prestar atención tanto tiempo o, al menos,
una pérdida de eficacia en la realización de determinadas tareas.
Esta situación sostenida en el tiempo
termina por derivar en un patrón de conductas centrado en la evitación del
esfuerzo, como estrategia de prevención del autoconcepto. Si un niño se
esfuerza y alcanza las metas esto redunda en un fortalecimiento de su
autoestima. Si por el contrario su esfuerzo no obtiene recompensa y se vuelve a
esforzar, pero lo que consigue es una nueva frustración, con el tiempo esto
afectará negativamente a su autoestima. Cuando el niño con dificultades de atención,
encuentra que una y otra vez se esfuerza en concentrarse y no es suficiente,
tratará de buscar soluciones. Una sencilla será la evitación del sobreesfuerzo,
ya que no obtiene resultados satisfactorios.
De manera progresiva, va a tratar de
evitar las tareas que requieran un esfuerzo mayor, por lo que se puede
generalizar a cualquier esfuerzo cognitivo, entrando en un bucle en el que es
sencillo entrar, pero bastante complicado salir, sobre todo, cuando el entorno
piensa que el trastorno es solo motivacional y obvia la raíz del problema.
El filiar de manera equivocada esta
dinámica condiciona también la búsqueda de soluciones y se puede optar por algunas no claramente eficaces.
Tradicionalmente, la primera suele ser el castigo
o refuerzo negativo, condición que no va a
romper esta espiral, sino que puede perpetuar el
bucle antes descrito, ya que sin apoyo es poco probable
que el niño sea capaz de reconducir su
situación y conseguir hacerlo de una manera duradera.
Por el contrario, un análisis de lo que lo
está ocurriendo, con una reformulación de los objetivos y la puesta en marcha
de las ayudas necesarias, va a ser una vía más
razonable para solventar las dificultades.
Hay que tener en cuenta que el Déficit de Atención, al
condicionar la puerta de entrada a otras funciones cognitivas, va a dificultar
el ritmo del aprendizaje, que se caracterizará por estar sustentado en
estrategias basadas en ayudas externas o demasiado memorísticas. De manera que
no siempre van a ir de la mano el aumento de las demandas educativas con el
incremento de las estrategias y la adquisición de nuevas aptitudes y
competencias para el estudio en los niños afectados de TDAH. Serán entonces,
con los cambios de ciclo o durante el paso de Primaria a la ESO, momentos clave
para observar cómo estilos de aprendizaje ficticiamente ajustados, se
desmoronan como castillos de naipes y el niño se muestra entonces desmotivado
hacia el estudio, perdiendo valor “intrínseco” el hecho de estudiar.
Con esto no queremos decir que detrás de todo niño con
problemas escolares o dificultades en el rendimiento, estemos ante un niño con
TDAH, pero sí que el Déficit de Atención, como parte nuclear del TDAH, está
detrás de un número importante de niños con mal rendimiento escolar, multiplicando
el riesgo de fracaso escolar y siendo, quizá, su principal causa.
Cuando la expresión clínica del TDAH se acompaña de síntomas de conducta
observables, como son la hiperactividad o la impulsividad, el diagnóstico
tiende a ser precoz, ya que también son más tempranas las repercusiones en el
funcionamiento del niño y, como consecuencia, se tiende a consultar antes con
el especialista. Aunque inicialmente las manifestaciones clínicas se
circunscriban a la conducta, en el devenir del tiempo será válido lo expresado
en relación con los síntomas de Déficit de Atención y su mayor riesgo de problemas
escolares, aún en los niños catalogados como
“hiperactivos”, la mayoría va a tener también
dificultades en la atención.
No se debe olvidar, que este trastorno responde a un
único concepto, se trata del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH) y no de dos condiciones distintas; hiperactivos o inatentos. Cada niño
va a expresar los síntomas con intensidad y cualidades diferentes, lo que hará
que clínicamente debamos hablar del TDAH de un determinado paciente y no de un
paciente con TDAH, buscando en este juego de palabras, algo realmente
importante, como es el personalizar cada caso, para así también determinar las
ayudas necesarias en función de las características particulares de cada niño.
Y no sólo en lo que a los síntomas del TDAH se refiere, sino buscando otras
características personales, familiares y sociales, que pueden condicionar la
evolución de cada niño.
Como en casi todo en medicina, la precocidad en el
diagnóstico influye positivamente en el pronóstico. No existe ninguna razón de peso
que nos deba llevar a diferir en el tiempo la consulta cuando la duda surge.
Cuando un niño comienza con estos problemas deben ser los equipos de
psicopedagogía de los centros escolares, en colaboración con su pediatra de atención
primaria, los que estando al tanto de las mismas, valoren la intensidad del
episodio y decidan si es necesaria la derivación al especialista en psiquiatría
del niño y del adolescente, para un completo diagnóstico. El especialista hará
hincapié en el diagnóstico diferencial, descartando otras posibles causas y
analizando el funcionamiento global de cada niño para planificar, si fuera
necesario, el abordaje terapéutico.
El tratamiento de estos niños ha de ser lo más parecido
a un traje a la medida, definiendo las necesidades a corto plazo, pero también
teniendo presentes los objetivos a medio y largo plazo, ya que la condición de
TDAH suele acompañar a los niños de manera prolongada en el tiempo. Los
enfoques más eficaces son los que denominamos multimodales que abogan por el
uso combinado de cuantos recursos sean necesarios para favorecer la respuesta
global y adaptación funcional del menor.
Van a ser muchos los actores con papeles importantes durante
el tratamiento, por ejemplo, en los programas de Psicoeducación y los
profesores van a tener una acción importante en los apoyos psicopedagógicos.
Manejo del TDAH en el aula
Premiar al alumno cuando hace bien las cosas refuerza
de forma positiva su autoestima y es más eficaz que el castigo continuo, que sólo
acentúa su frustración.
Como se señalaba
anteriormente, los profesores van a disponer de un observatorio inmejorable para
la detección de los posibles casos de TDAH en las aulas, pero su papel no debe
terminar ahí. Por la intensidad de la relación con sus alumnos, por la
preparación en el campo del aprendizaje y por el tiempo que están con ellos en
clase, los maestros son unos pilares básicos para el abordaje global de estos
niños, en interrelación y de manera coordinada con otros profesionales.
Uno de los primeros pasos es la psicoeducación, cuyo objetivo
principal es conocer en profundidad qué es el TDAH, cómo funciona o, más
exactamente, cómo disfunciona, para de esa manera poder atribuir cada
comportamiento a su origen y responder de manera adecuada, adelantándonos a las
necesidades del alumno. Una de las claves va a ser la anticipación: si sabemos
o prevemos cierta dificultad, el adelantarnos a los problemas será beneficioso.
Otro de los aspectos clave será la manera de
dirigirnos a estos niños, se ha de hacer de forma directa, clara y concisa,
para que el mensaje sea diáfano, fraccionándolo cuando lleve varias tareas
complejas simultáneas.
Son niños con periodos eficaces de atención cortos,
por lo que rendirán mejor con tareas igualmente cortas y, en la medida de lo
posible, con un feedback inmediato. Funcionan mucho mejor con el
refuerzo positivo por sus logros que con el castigo por sus errores, de manera
que el premio debe ser prioritario al castigo.
Como les cuesta organizarse, ayudarles a mantener un orden
y un horario será clave en su rendimiento. Así, tutorizar sus progresos y sus
agendas les ayudará a seguir el ritmo del aula.
Utilizar pequeñas señales acústicas o visuales en la
clase de vez en cuando, para captar la atención y ayudarle a mantener su foco
en la explicación suele ser otra estrategia útil y sencilla de aplicar.
La
causa más frecuente de fracaso escolar tiene tratamiento
En cualquier caso y, a modo de resumen, hemos
de tener en cuenta que los niños con Déficit de Atención en el contexto del TDAH,
no atienden porque no pueden y no porque no quieren, son vagos o nos toman el pelo.
El TDAH es un claro factor de riesgo para la adquisición de un correcto
aprendizaje e incluso multiplica el riesgo de fracaso escolar, aunque es
potencialmente tratable y se debe partir de un completo diagnóstico que nos ayude definir las necesidades concretas de cada niño.
En el plan de tratamiento, los profesores y maestros
pueden jugar un papel clave con la implementación de estrategias en el aula que
favorezcan la evolución de estos niños. La acción más importante será el
adelantarnos a las necesidades.
Al final, y una vez superado el riesgo evolutivo que
el TDAH confiere a estos niños, la amenaza se puede transformar en fortaleza y
pueden desarrollar unas competencias cognitivas diferenciales a las de sus
compañeros, situándoles en una ventaja cualitativa. Si durante muchos años, han
estado trabajando sobre tareas simultáneas, en lugar del pensamiento lineal,
esto tiende a desarrollar su capacidad asociativa, su creatividad, la capacidad
para hacer un uso translacional del conocimiento y desarrollando una inusual
capacidad intuitiva.
Está en la mano de todos ayudar a estos niños a conseguir
un desarrollo armónico y pleno o, por el contrario, mirar para otro lado y
penalizar sus carencias con castigos, lo que sería como "castigar a un cojito
por cojear".
AUTOR:
Dr. Javier Quintero. Jefe de Psiquiatría. Hospital
Universitario Infanta Leonor. Profesor asociado de Psiquiatría. Universidad
Complutense.
FUENTE:
Instituto Tomás Pascual Sanz
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