TDAH = Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

lunes, 30 de abril de 2012

EL GRITO: mi vida con TDAH (2004). Darcy Easton

El British Journal of Psychiatry publicó en su portada del 2006, un dibujo de Darcy Easton, de once años, en el que expresaba cómo vivía el TDAH. Darcy no dudó en elegir este dibujo, (una réplica del cuadro El grito, de Edvard Munch), para mostrar el malestar que a veces puede generar este trastorno, especialmente en las que su comportamiento inquieto genera comentarios críticos de otros, que no se dan cuenta que esta conducta está más allá de su control.
    El grito: mi vida con TDAH (2004). Darcy Easton (11 años)

Esta ilustración ganó el primer premio en un concurso de arte para jóvenes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, en el VI Conferencia Internacional ADDISS (TDAH Information Services), celebrada en Liverpool en 2004.
El grito. Edvard Munch
FUENTE:

TRATAMIENTO DEL TDAH: medicina basada en pruebas

En el marco del Seminario TDAH: origen y desarrollo, organizado el 09 de junio de 2011 por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara y el Instituto Tomás Pascual Sanz, el Dr. Josep Antoni Ramos-Quiroga pronunció la ponencia Tratamiento del TDAH: medicina basada en pruebas.
Dr. J. Antoni Ramos-Quiroga, coordinador del Programa TDAH del Hospital Universitario Vall d´Hebron y Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona
Cuando hablamos del tratamiento del TDAH no hablamos de suposiciones sino que hay todo un cuerpo científico detrás que nos guía de qué es lo que tenemos que hacer en la práctica habitual.
Hoy en día y más desde el ámbito de la sanidad pública, tendremos que aplicar aquellos instrumentos que hayan demostrado científicamente eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad.
Situación actual
El 1,8 por ciento de los niños y adolescentes de la población general reciben medicamentos indicados para el TDAH pero, en cambio, hablamos de que el TDAH afecta al 6 por ciento de los niños. Esto quiere decir que más de la mitad de los niños están sin tratamiento.
En el caso de los adultos la cifra es todavía más escandalosa. Hoy sabemos, según estudios realizados, que el TDAH en adultos afecta al tres por ciento de la población general y según datos de Tarragona están tratados un 0,07 por ciento. Esto nos indica que el TDAH es un trastorno que en niños y en adultos está infradiagnosticado e infratratado.
Diferentes estudios, alguno de nuestro grupo de trabajo, han demostrado que el tratamiento es seguro desde el aspecto de alteraciones citogenéticas y, en un estudio de nuestro grupo, demostramos que el gen latrofilina 3 (LPHN3) tenía un impacto en la génesis del TDAH en adultos (Genes, Brain Behavior 2010).
Tratamiento del TDAH Infantil. Guía de práctica clínica
En España disponemos de una "Guía de práctica clínica" (mostrada en este blog, en el apartado Guías y Protocolos de Sanidad) basada en la evidencia científica, equiparable a las guías internacionales. Ha sido publicada en el 2010 y copatrocinada por el Gobierno de Cataluña, el Ministerio de Ciencia y Tecnología y el Ministerio de Sanidad. Fue coordinada por el grupo de investigación del hospital Sant Joan de Déu, por el doctor Alda.
Esta guía se centra en niños y adolescentes (6-18 años). La metodología es excelente, revisa toda la evidencia científica existente y, en casos en los que no había un cuerpo científico, se llegó a un consenso entre todo el grupo multidisciplinar.
En la guía están explicados de forma detallada todos los procedimientos que se siguieron para la revisión de artículos y de otras guías y esto hace que, en base a la escala AGREE -que mide la calidad de una guía-, tenga una de las máximas puntuaciones a nivel internacional.
El grupo multidisciplinar está formado por neuropediatras, psicólogos, psiquiatras e, incluso, miembros de asociaciones de familiares.
El objetivo es, a partir de la evidencia científica, dotar a los clínicos, profesores y a los padres de un instrumento que sirva para mejorar el manejo del TDAH en el día a día.
La máxima evidencia son los estudios ++, que son metanálisis -grandes revisiones de todo los publicado- o ensayos clínicos controlados. En base a una escala de evidencia se agruparon una serie de grados de recomendación. El grado de máxima recomendación es el A, que recoge los metanálisis y ensayos clínicos.
La guía habla también de cómo hacer el diagnóstico, el seguimiento y una serie de recomendaciones en el aula.
Enfocado en el tratamiento, la guía nos recomienda, con un grado de evidencia bastante alto -grado B-, la aplicación de un programa de entrenamiento conductual para los padres y los niños con TDAH.
Con un grado de evidencia menor -grado D- la guía recomienda, si el niño tiene un TDAH leve o en el caso de que la familia rechazara un tratamiento farmacológico o de que el niño fuera menor de cinco años, comenzar por un tratamiento conductivo conductual psicológico, que sería el de primera elección.
Dentro del ámbito psicopedagógico con un alto grado de evidencia científica recomienda que los niños y adolescentes con TDAH deben de precisar un programa de intervención que sea individualizado a nivel del ámbito escolar, que incluya aspectos académicos, sociales y conductuales.
Los expertos de la guía recomiendan que los programas en la escuela deben implicar a la mayor parte del cuadro docente del centro. Por otro lado, cuando hay un mayor impacto a nivel del rendimiento académico, va a ser imprescindible hacer una mejora de esa competencia académica en el ámbito escolar.
Respecto al tratamiento farmacológico, la guía -con la máxima evidencia científica- recomienda el uso de metilfenidato y de atomoxetina. El primero tiene más años de evolución en el mercado.
Un niño con TDAH probablemente va a estar en tratamiento durante muchos años y por ello es importante conocer si el tratamiento va a ser seguro. Y la guía dice que el tratamiento va a ser eficaz a largo plazo y no va a comportar mayores problemas.
El tratamiento combinado, farmacológico y psicológico conductivo conductual, debe considerarse de primera elección en los casos graves o severos.
La guía también habla de cómo tratar aspectos comórbidos (en personas con epilepsia o autismo). Y no han demostrado eficacia los tratamientos homeopáticos o la recomendación de hacer dietas restrictivas.
Algoritmo de tratamiento
La guía propone un algoritmo de tratamiento. Si tenemos un diagnóstico de TDAH leve recomienda comenzar por un tratamiento psicológico de tipo conductivo conductual y apoyo escolar. Ambos tratamientos deben proporcionarse de forma homogénea, junto con la terapia conductual para padres. Si esto no es eficaz tenemos que implementar un tratamiento farmacológico.
Si tenemos un diagnóstico de TDAH moderado o grave hay que hacer un tratamiento multimodal que incluya tratamiento psicológico y farmacológico. Podemos comenzar por metilfenidato o atomoxetina. La guía recomienda hacer una revisión cada tres meses del peso, talla, frecuencia cardiaca y tensión arterial.
TDHA en adultos
La situación actual es que en Europa (excepto en Alemania que recientemente se ha aprobado la indicación de metilfenidato para adultos) no tiene la indicación, es decir en el prospecto no pone que está indicado para adultos. Esto hace que haya en torno a 10-20 millones de adultos con TDAH que están huérfanos de recibir un tratamiento. Esto va a cambiar en las próximas semanas en toda la Unión Europea de forma global porque tendremos la indicación del metilfenidato de liberación prolongada.
En una publicación del British Journal of Psychiatry se estudió la persistencia del trastorno a lo largo de la vida y, afortunadamente, con los años hay un porcentaje de niños que van a dejar de tener el trastorno, pero el 40 por ciento van a continuar teniéndolo en la edad adulta y, en cambio, si se compara el porcentaje de personas que mantienen el tratamiento cae dramáticamente. Esto es un problema muy serio -en la adolescencia es cuando más se abandona- porque puede aparecer el consumo de drogas. A lo largo de la vida el 40 por ciento de las personas que tienen un TDAH van a tener una dependencia al cannabis, la cocaína, el alcohol... es decir, a las drogas en general.
En definitiva si no tratamos ni a la mitad de TDAH, quizás no tendríamos que empezar a replantear si un porcentaje del fracaso escolar es debido a que no manejamos correctamente la dislexia, el TDHA y otros trastornos psiquiátricos en la infancia. Si nos vamos a Finlandia, Suecia o Noruega el número de chavales en tratamiento es el doble que en España y el fracaso escolar es la mitad.
En el último metanálisis que se ha publicado respecto a la eficacia del metilfenidato en adultos con TDAH, de nuestro grupo, estudiamos qué factores clínicos moderan la mayor o menor eficacia del metilfenidato en adultos. Se observó que hay una heterogeneidad en los resultados porque hay factores que modulan la respuesta al metilfenidato y estudiamos la dosis, la formulación, las semanas de tratamiento, los trastornos comórbidos. Existe una clara relación dosis y eficacia del metilfenidato. Y en un análisis multivariante observamos cómo la dosis, el tipo de formulación y la presencia de drogas interactuaban entre ellos y tenían gran importancia.
En Cochrane Database 2011 saldrá publicado el primer metanálisis respecto a la eficacia de las anfetaminas para los adultos con TDAH y se observó que las anfetaminas eran realmente eficaces en adultos, pero sólo se incluyen siete estudios.
En el año 2010 la revista JAMA publicaba un ensayo clínico sobre la eficacia de la terapia conductiva conductual para adultos con TDAH que no habían acabado de responder al tratamiento farmacológico. Y demostraba la eficacia de la terapia a las 12 semanas, a los seis meses y al año de seguimiento.
La terapia metacognitiva según una publicación en elAmerican Journal of Psychiatry también demostró eficacia.
Guías Europeas en el adulto
Hay guías de revisiones sistemáticas del manejo del TDAH en adultos: la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) o la de la Association for Psychopharmacology. Yo les voy a hablar del primer consenso europeo generado por toda la red europea de profesionales que trabajan en el TDAH en adultos. Está publicado en la revista BMC Psychiatry (2010; 10-67) donde se puede descargar. Es una amplísima revisión. La  son 40 profesionales de 18 países y la guía fue realizada entre el año 2003 y 2009.
Y, ¿qué se recomienda? Primero tratar los síntomas del TDAH. Si no lo tratamos las consecuencias van a ser negativas. Y no es muy diferente a lo que se hace en niños. Se hace un tratamiento multimodal en función de las necesidades individuales de cada paciente.
El primer paso es hacer psicoeducación, explicar qué es el TDAH, qué impacto ha tenido a lo largo de su vida y entender los síntomas para poder manejarlos mejor.
Respecto al tratamiento, el consenso europeo recomendaba de forma paralela empezar con tratamiento farmacológico por la elevada eficacia. Los fármacos de elección son estimulantes: metilfenidato o anfetaminas y en segunda línea atomoxetina. Y si fracasan se puede usar bupropion, clonidina, desimipramina, guanfacina o modafinilo.
Como uno de los síntomas es el déficit de atención, si le pautamos medicaciones que requieren tomarse 3 veces al día se van a olvidar. Por ello se ha desarrollado metilfenidato que sólo requiere una toma al día o la atomoxetina que también requiere sólo una toma diaria. Y a nivel infantil favorece que la medicación no la tenga que tomar en la escuela, sino antes de salir de casa.
A veces, se requiere combinar metilfenidato de liberación prolongada con inmediata -tanto en niños como adultos- o atomoxetina con un estimulante si la respuesta no acaba de ser del todo eficaz. Y si hay comorbilidad habrá que tratarla. Los suplementos dietéticos no han demostrado que puedan ser útiles para manejar el TDAH.
Conclusiones
  • Tanto en niños como en adultos se dispone de evidencia científica de la eficacia en el tratamiento del TDAH, tanto de tratamiento psicológico como farmacológico.
  • Si tenemos que hacer tratamiento farmacológico las guías recomiendan empezar por metilfenidato o atomoxetina.
  • El tratamiento psicológico que ha demostrado eficacia es el psicológico cognitivo conductual. No el psicoanálisis.
  • También se dispone de otras opciones de fármacos, pero de los que no hay tantos estudios.
El trastorno de las oportunidades
Para finalizar me gustaría rebautizar el TDAH y llamarlo el trastorno de las oportunidades porque constantemente vemos adultos que no han sido diagnosticados en la infancia y llegan con fracaso escolar, problemas legales, consumos de drogas, en el paro... Y pensamos que es el trastorno de las oportunidades perdidas. Pero por otro lado, es el trastorno de las oportunidades ganadas si hacemos un correcto manejo desde la infancia o en cualquier punto si no lo hemos diagnosticado correctamente en la infancia y podremos ganar esas oportunidades que habíamos perdido.

FUENTE:

sábado, 28 de abril de 2012

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN TDAH: El largo camino hacia una normativa nacional

¿Por qué cuesta tanto que se pongan en marcha las medidas de actuación ya sea en el ámbito educativo o en el sanitario, cuando se detecta un niño con TDAH?.
EVA CARRASCO
El Protocolo de Actuación más antiguo de nuestro país, en materia de TDAH, es el de Murcia, que tiene cuatro años; actualmente, también se están implantando Protocolos de Actuación en Castilla y León, Navarra y Canarias En general, en el resto de comunidades, las posibles medidas a tomar, (ayuda psicológica, adaptaciones de clase u orientaciones a los padres) son prácticamente inexistentes y costosas.
Fulgencio Madrid, Presidente de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al TDAH, nos explica que efectivamente “existen mecanismos legales para resolver los problemas en el aula, pero lo que ocurre es que hay desconocimiento. Nuestra asociación cuenta con el apoyo del Senado para establecer protocolos de actuación”, aclara. Actualmente ha puesto en marcha un Plan Estratégico de Actuación Multidisciplinar a nivel nacional frente al TDAH cuyos principales retos son la creación de protocolos de actuación y guías para padres y profesores (como las guías “TDAHYTU”, mostradas en este blog en el apartado “Guías y manuales”).
En cualquier caso, independientemente de las acciones específicas, hay que tener siempre presente que, según el Reglamento Orgánico de las escuelas de Educación Infantil y de los colegios de Educación Primaria, en el Artículo 46, se establecen entre las funciones del tutor “atender a las dificultades de aprendizaje de los alumnos, para proceder a la adecuación personal de currículo”; “encauzar los problemas e inquietudes de los alumnos”; “informar a los padres, maestros de todo aquello que les concierna en relación con las actividades docentes y el rendimiento académico” y “facilitar la cooperación educativa entre los maestros y los padres de los alumnos”.
Diferencias según las CCAA.
En Murcia se logró elaborar un Protocolo de Actuación con muchas reuniones de coordinación entre las áreas sanitarias y de educación y, en palabras del presidente de FEAADAH cuya sede está en Murcia, “la tasa de diagnósticos está creciendo”.
En el protocolo que hay en Murcia se entra por el pediatra o por el colegio y, a partir de ahí, ante la sospecha de TDAH del pediatra, en el ordenador se le abre una pantalla con todo el camino que tiene que seguir y los pasos que tiene que dar para que, al final, el diagnóstico definitivo lo establezca Salud Mental pero, mientras tanto, ya se dan pautas a la familia con o sin tratamiento farmacológico.
En Cantabria, según explica César Soutullo, coordinador del Plan de Acción en TDAH, los pacientes diagnosticados piden un informe para Selectividad y les hacen el mismo examen pero por partes y con descansos. “No se trata de hacerlo más fácil sino de preguntarlo de otra manera”, matiza Soutullo, “y se permiten exámenes orales o en forma de test en algunas Comunidades Autónomas donde se está avanzando en el reconocimiento del TDAH como necesidad educativa especial.”
En la Comunidad de Madrid, hay una normativa que permite a los colegios tomar la iniciativa de implantar medidas de apoyo a los niños con TDAH. De forma muy general la ley dice que los colegios deben dar a los niños lo que necesite cada uno; “ es demasiado contundente decir que se pueda ‘obligar’, nos explica Mara Parellada, consultora de la Asociación Elisabeth d’Ornano. El colegio puede, sin la intermediación de ningún organismo educativo superior, informe o diagnóstico médico, hacer adaptaciones metodológicas, que es lo que hay que procurar, en buena coordinación con la familia. Desgraciadamente, las imposiciones suelen tener peor resultado.”
Murcia es, hoy por hoy, la única Comunidad Autónoma donde existe un plan específico. En el caso de Baleares el TDAH ‘ha sido reconocido a nivel normativo’ (Decreto 67/2008, de 6 de junio. Artículo 13, Islas Baleares). Y respecto al resto de autonomías, el abordaje de esta enfermedad se han centrado en la publicación de guías y material educativo, aunque sin ningún protocolo concreto. De este modo, en muchos centros escolares se denomina a estos niños como “escolares con trastorno de conducta”, una etiqueta errónea según Fulgencio Madrid.
Las diferencias de trato a los escolares afectados por TDAH dentro del sistema educativo, dependiendo de cada Comunidad Autónoma son evidentes. El interés desde las asociaciones es que exista una normativa a nivel nacional que ampare los derechos de pacientes y familiares en todo el territorio nacional y en ello se está trabajando.

FUENTE:
Revista Nº 14 Colegios Saludables
Imagen: Flickr Creative Commons

martes, 24 de abril de 2012

NIÑOS Y NIÑAS CON TDAH: cómo actuar ante las malas contestaciones

Los niños, niñas y adolescentes con TDAH no siempre tienen un control sobre su conducta impulsiva, lo que no significa que tengamos que disculpar este comportamiento.


CÓMO ACTUAR ANTE LAS MALAS CONTESTACIONES
Muchos chicos y chicas contestan mal a sus padres ante las llamadas de atención o requerimientos que éstos le hacen: “no quiero”, “no me da la gana”, “eres tonto” y algunas otras, más subidas de tono e incluso amenazantes, son las respuestas más frecuentes. 
CÓMO APARECEN Y EVOLUCIONAN
Este comportamiento cada vez comienza antes, en niños pequeños de 3 o 4 años, aunque a los padres les empieza a preocupar a partir de la preadolescencia, 10 u 11 años.
Es un comportamiento  que se va consolidando y reforzando por varios motivos: en algunos casos es aprendido por imitación. Generalmente el niño lo aprende porque sus padres lo utilizan entre ellos, porque lo ven en hermanos mayores y, alguna vez, les influye el ejemplo de otros niños o de los modelos que aparecen en televisión.
El problema surge cuando realmente el comportamiento resulta efectivo para el chico, por ejemplo, cuando con esta conducta consigue llamar la atención de sus padres. En un principio, hasta puede parecer gracioso que un niño responda así, consiguiendo que su familia le preste especial atención.
El segundo motivo por el que puede resultar efectivo es porque consigue salirse con la suya y, de algún modo, cierta sumisión de las personas a las que contesta. Algunos padres o madres se amedrentan ante estos comportamientos, llegando a un punto en que no actúan, para evitar precisamente la reprimenda de sus propios hijos.
CÓMO ACTUAR
  • Cortar las primeras manifestaciones.

Como ya se ha indicado, las malas contestaciones comienzan muy pronto, posiblemente entre los 3 o 4 años de edad. Es el momento de prevenirlas y eliminarlas. No “le riamos la gracia”. Al contrario, de manera contundente y seria hagámosle saber a nuestro hijo o hija que no puede responder así. Si es necesario, tendremos que adoptar algún tipo de medida como, por ejemplo, retirarle algún privilegio por comportarse de esa manera. Cuanto antes lo cortemos, mejor.
  • Dar buen ejemplo.

Los niños aprenden por imitación. Por tanto, demos buen ejemplo cuando nos relacionemos con los demás miembros de la familia y, especialmente, con el niño/a: si nosotros no le damos malas contestaciones… probablemente él/ella, tampoco lo hará. Debemos corregirle, regañalarle o llamarle la atención, incluso de manera contundente, pero sin malas formas. Por otro lado, debemos enseñarle cómo debería responder o reaccionar adecuadamente en las situaciones en las que da malas contestaciones.
  • Evitar que se salga con la suya.

Procurar evitar que las malas contestaciones sean una forma de salirse con la suya. Enseñarle que cuando las utiliza, pierde la razón y no consigue lo que quiere.
  • No prestarle especial atención.

Después de haberle dejado claro que no es una forma aceptable de actuar, intentemos no prestarle especial atención. Simplemente actuemos: por ejemplo, con frases del tipo “ya sabes que cuando respondes mal pierdes la razón y no te atiendo” o similares. Por el contrario, cuando nos hable correctamente o cuando exprese sus quejas de manera adecuada, debemos reconocérserlo y reforzarlo de manera inmediata con elogios, gestos de afecto o con pequeños premios.
  • Adoptar otras medidas.

Si las malas contestaciones son un comportamiento habitual y arraigado debemos adoptar otro tipo de medidas. En primer lugar, haciéndole saber que no vamos a consentir esa forma de actuar y, en segundo lugar, adoptando algún tipo de penalización adecuada a su edad por responder así, como por ejemplo, la retirada de privilegios.
Resumen de las cinco medidas para actuar frente a las malas contestaciones:
  1. Cortar las primeras manifestaciones
  2. Dar buen ejemplo.
  3. Evitar que se salga con la suya
  4. No prestarle especial atención
  5. Adoptar otras medidas

viernes, 20 de abril de 2012

CURSO TDAH ONLINE PARA DOCENTES

El día 16 de abril de 2012 la Consejería de Educación, Ciencia y Cultura de la Junta de Comunidades de Castilla-la Mancha ha abierto el plazo de inscripción del curso online “Respuesta educativa para el alumnado con TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), dirigido a las y los profesionales docentes de nuestra región.
   
                   
 El curso ha sido elaborado de forma altruista por un grupo de trabajo de la Federación de Asociaciones TDAH de Castilla-la Mancha, con la colaboración de otros voluntarios.
El plazo de inscripción de este curso online de 50 horas de duración termina el próximo 30 de abril.
En un principio, sólo se ofertaron 200 plazas pero, ante el número de inscripciones recibidas en tan sólo dos días, la Consejería ha ampliado el número de aceptación de solicitudes a 400.
Los educadores interesados pueden inscribirse a través de la plataforma “Redes de Formación” del Centro Regional de Formación del Profesorado de la Junta de Comunidades de Castilla-la Mancha.
Desde aquí, todo mi agradecimiento personal a la Consejería de Educación, Ciencia y Cultura de Castilla-la Mancha por su apoyo y, especialmente, a todas las personas con las que he tenido el gusto de compartir la ilusión, el esfuerzo y la elaboración de este proyecto:
Ana Picazo Lahiguera, Mª Luisa Pulido García, Pilar Vicente de Foronda, Sergio Lozano Delgado
Antonio González Picazo, Mateo Rivas Montero, Alfonso Medina de Toro
Juan Felipe Carreres Jiménez, Daniel Hernández Cárceles, Lucía Lourdes López Garzón



































jueves, 19 de abril de 2012

TDAH: TRATAMIENTO EN EL AULA



Tratamiento Psicopedagógico
Dentro del marco de la LOGSE y como desarrollo hacia la integración de niños con dificultades educativas especiales, los profesores de las aulas ordinarias deben tener una información y formación clara y continuada para el desarrollo del trabajo educativo con alumnos con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
Por todo ello deberán de tratarse los siguientes aspectos:
  1. Información general sobre el TDAH, estando al corriente de cualquier novedad que comporte cambios sustanciales en el tratamiento del trastorno.
  2. Formación en técnicas cognitivo-conductuales donde, no sólo se apliquen de manera focal en el entorno escolar, sino que le sirva al propio alumnado y aprenda a extrapolarlas a otros contextos.
  3. Formación en el uso de estrategias para la organización y auto dirección del comportamiento (autoinstrucciones, autoevaluación reforzada).
  4. Procedimientos para el manejo instruccional educativo, tales como:
    • Enseñanza continúa y activa de las reglas de clase y hábitos de trabajo.
    • Cambios en los procedimientos instruccionales y del currículo.
    • Pautas para motivar la utilización de estrategias de organización de  las tareas y materiales escolares.
    • Modificaciones relativas a la organización del espacio físico del aula.
Todo ello dirigido a la capacidad de madurar el autocontrol, la atención y la impulsividad cognitivo-comportamental del alumnado con TDAH.
Para que los programas de intervención cognitivo-conductuales tengan cierto grado de efectividad hemos de conseguir:
  • Crear rutinas muy claras y diarias para el niño, por ejemplo, programas de deberes, rutinas a la hora de ir a la cama y comer, cuándo se puede ver la televisión, etc.
  • Ser específico y concreto en las instrucciones que le demos al niño y pedir cosas claras y razonables, darle alternativas en vez de reglas absolutas (en vez de “compórtate”, mejor decirle “juega un rato con este juguete”).
  • Coherencia en el trato y manejo del niño.
  • Retirar de su entorno elementos distractores. 
  • Planificar programas estructurados que aumenten el grado de concentración del niño y su capacidad para centrarse en tareas.
  • Si existe más de un niño/a con TDAH en casa o en la clase, dirigirse a ellos de uno en uno.
  • Utilizar los refuerzos de modo coherente, para reforzar el comportamiento adecuado tal como: escuchar a los adultos, hacer los deberes, desayunar a la hora, ir a dormir, etc.
  • Emplear el coste de respuesta y tiempo fuera, en vez del castigo, en la medida de lo posible. El objetivo es que aprenda paulatinamente a reconocer qué conductas no son aceptables y que, además, le pueden meter en un lío. Debemos mantener esa motivación por mejorar el comportamiento, de manera que, en la siguiente ocasión, recuerde lo ocurrido y le ayude a no equivocarse.
  • Mantener una buena relación y comunicación colegio - familia
En el caso de alumnos preadolescentes o adolescentes es importante el apoyo de los compañeros, los cuales, teniendo conciencia del problema, pueden ser como tutores y supervisores de las tareas escolares, habiendo sido previamente entrenados para desempeñar esta labor. Ambos niños se sientan juntos y el compañero-tutor lee, explica y corrige las tareas, intercambiándose después los roles. El profesor debe supervisar este tipo de procedimientos, aportando la ayuda adicional que se requiera. La buena aplicación de lo planteado se traducirá por fichas o puntos intercambiables según el programa establecido de contingencias.

FASES DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO

1.- ENTRENAMIENTO DEL PROFESOR
Objetivo: informar al profesorado de las pautas correctas con los alumnos, explicación del proceso de aprendizaje de las buenas conductas y de su repercusión en el caso de no cumplir lo pactado. Empleo y conocimiento de técnicas de registro para fomento de las conductas adaptadas y enseñanza de las técnicas del aprendizaje social.
Tareas a desarrollar:
  • Información sobre el trastorno y las pautas de funcionamiento. Ver el estilo de enseñanza y modificar el mismo si es preciso.
  • Analizado el proceso de intervención y su puesta en marcha, ver que técnicas son las más apropiadas, objetivos a alcanzar y resultados que se esperan.
  • Dinámica de grupo respecto al propio grupo de intervención hacia el niño, donde se planteen estrategias de solución de problemas.
Técnicas a utilizar: explicación del problema, empleo de refuerzo, modelado, coste de respuesta, registros y ver estilos de enseñanza.
2.- PROMOVER LA MOTIVACIÓN E IMPLICACIÓN DEL NIÑO/A EN EL PROGRAMA
Objetivo: se pretende en este apartado explicar al niño cuales son las ventajas del control conductual y los inconvenientes de la  pérdida del mismo, hacerle comprender que no padece nada que le impida aprender como cualquier otro niño: únicamente no emplea las habilidades que posee de modo apropiado. Garantizar la motivación, enseñarle estrategias de resolución de problemas y entrenamiento en autoinstrucciones serán los objetivos de esta fase.
Tareas a desarrollar:
  • Información verbal sobre los contenidos del programa y objetivos que se pretenden.
  • Hacemos una descripción de los comportamientos que hemos de cambiar, cómo se aplicarán los refuerzos, consecuencias derivadas de los mismos, y del empleo sobre todo de la extinción y el coste de respuesta.
  • Valoración de las medidas empleada: se habla de los beneficios y ventajas, como repercutirán en sus relaciones sociales, familiares y para él mismo.
Técnicas a utilizar: elaboración del contrato de contingencias, técnicas de refuerzo, modelado.
3.- CONTROL DEL AMBIENTE Y ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES.
Objetivo: organizar de la mejor manera posible todos los estímulos que en un momento dado son capaces de originar alteraciones conductuales en la persona. Analizar la mejor manera para que las tareas académicas se puedas entender y realizar. Ver estilos educativos ya que estos nos ayudarán a ver cómo aprenden y en el caso de los niños con hiperactividad es un factor protector.
Tareas a desarrollar:
  • Encontrar, tanto en la clase como en la casa, el espacio apropiado para el estudio, de modo que empiece a asociar y trabajar los hábitos de la manera más apropiada.
  • Eliminación de estímulos irrelevantes y distractores.
  • Elección de tareas (visuales, auditivas)  que impliquen mejora de la atención.
  • Ayudar con el empleo de alguna técnica de relajación, ejercicios de respiración.
  • Enseñanza de estrategias de actuación ante las tareas escolares y ante posibles conflictos con los compañeros en los diferentes contextos en que se socializa.
Técnicas a utilizar: control estimular, refuerzo, modelado, detección de cuándo me estoy alterando, ensayo conductual.
4.- APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE CONTINGENCIAS Y ENTRENAMIENTO COGNITIVO
Objetivo: reducción o eliminación de todas aquellas conductas que están provocando una alteración importante y limitante para las tareas de la vida diaria. Uso del lenguaje como medio de cambio.
Tareas a desarrollar:
  • Programa de economía de fichas donde las conductas a trabajar queden operativizadas de la mejor manera posible.
  • Beneficios y pérdidas de lo pactado en el programa.
  • Elaborar el registro diario de las pérdidas y ganancias para que ella/él mismo lleve control de sus actuaciones de modo visible.
  • Hacer resumen al final del día de cómo ha ido el mismo y cómo estamos avanzando.
  • Ir haciendo una eliminación progresiva de los reforzadores.
  • Tipos de autoinstrucciones ante las tareas: orientación hacia el problema, definición del mismo, formulación del problema, soluciones alternativas, comprobación.
  • Prácticas de estrategias cognitivas en imaginación y técnicas de autocontrol.
Técnicas a utilizar: economía de fichas, coste de respuesta, refuerzo, análisis del día, entrenamiento en autoinstrucciones, solución de problemas (rol playing) y autocontrol.
5.- ENTRENAMIENTO FAMILIAR
Objetivo: desarrollo y aplicación de lo aprendido extrapolable a otros contextos, incluido el familiar. Aprendizaje, por parte de los padres, de los principios de la psicología cognitivo-conductual  para la aplicación y el buen hacer de las técnicas que se ponen en marcha.
Tareas a desarrollar:
  • Ver las relaciones familiares.
  • Atisbar cuándo aparecen conductas problemáticas y empleo del concepto de conductas sometidas a “reglas”.
  • Empleo del tiempo fuera, extinción y refuerzo del comportamiento adaptado.
La evaluación psicoeducativa del niño con un posible Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, nos va  a posibilitar el diseño adecuado de las estrategias terapéuticas a seguir. Según Peter Hill, un niño con este tipo de trastorno tiende a crear a su alrededor justo el tipo de actitud ambiental que menos le favorece.
Autora: Amelia Catalán Borja
FUENTE:
Fotografía: Flickr