TDAH = Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

jueves, 29 de diciembre de 2011

THOMAS E. BROWN: “Trastorno por Déficit de Atención. Una mente desenfocada en niños y adultos”

El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los equipos de salud mental de niños y de adolescentes.
Es, casi con total probabilidad, uno de los problemas mejor y más estudiados en medicina y, a pesar de que en los últimos años estamos asistiendo a un importante crecimiento en cuanto a la difusión del conocimiento sobre el TDAH, por medio de libros de divulgación, artículos científicos (y de la de la enorme cantidad de datos científicos que apoyan tanto el diagnóstico del TDAH como la seguridad y eficacia de los tratamientos) o a través de los medios de comunicación, existe todavía un cierto desconocimiento por parte de varios sectores entre los que se encuentran el educativo y el sanitario, que siguen manifestando su escepticismo y consideran que el TDAH es un problema trivial que se diagnostica y trata en exceso.
La mayor parte de este escepticismo se basa en la simple ignorancia sobre la naturaleza compleja del trastorno, el cual tiene consecuencias devastadoras en los afectados y sus familias, así como sobre los efectos favorables que se obtendrían en la inmensa mayoría de los individuos si recibieran el tratamiento apropiado. (…) En ocasiones, el negar la existencia del TDAH, lleva en la práctica a que estos pacientes y sus familias no puedan acceder a un tratamiento altamente eficaz y con escasos efectos secundarios.
(…) Estos pacientes acuden a la consulta acompañados por sus familias cuando la situación está «al límite», después de varios años de sufrimiento y, en algunos casos, tras diversas consultas a varios especialistas; en otras ocasiones, es la lectura de algún artículo en la prensa lo que «ha abierto los ojos» a los padres sobre lo que le estaba pasando a su hijo.
(…) El diagnostico del TDAH es fundamentalmente clínico. Esto hace que no exista una prueba, ya sea un cuestionario, un análisis de sangre o pruebas de neuroimagen, que resulte definitiva, de modo que el diagnóstico depende de la habilidad y experiencia del clínico que evalúa el caso.
Pero, «el clínico que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra»; por lo tanto, si uno no conoce el TDAH y no piensa en su existencia, los síntomas que pueda observar en el paciente los achacará a otra patología, siendo difícil llegar al diagnóstico correcto, especialmente teniendo en cuenta que la comorbilidad, es decir, la existencia de otro trastorno además del TDAH en un mismo paciente, es muy elevada.
También es cierto que podemos correr el riesgo de caer en el extremo opuesto y diagnosticar de TDAH a niños que se muevan mucho o que presenten cualquier problema en la escuela. No todo niño que se mueve en exceso padece TDAH ni todo paciente con TDAH tiene por qué ser movido. De ahí la vital importancia de informar sobre el TDAH a pacientes, familias y educadores y de proporcionar formación específica en TDAH a los clínicos que atienden a estos pacientes.
(…) Estas experiencias me han convencido de que sigue necesitándose una explicación clara y de base científica sobre lo que es el TDA/TDAH, qué no es y cómo puede reconocerse y tratarse de forma eficiente.
Hace treinta y seis años, cuando comencé a estudiar psicología en Yale, no teníamos las potentes herramientas de imagen que ahora nos permiten mirar en el interior del cerebro humano vivo y observar los cambios que se producen cada momento en sus redes neuronales. No obstante, nos han enseñado otra forma de aprender sobre los problemas de la función cerebral: escuchar con atención la forma en que los pacientes describen sus experiencias.
El camino que me llevó a escribir este libro, comenzó el día en que escuché a un estudiante muy brillante de un instituto describir la frustración que le producían cada día sus deberes escolares. Se quejaba de que podía leer con fluidez pero, momentos más tarde, no recordaba lo que acababa de leer. Dijo que su mente realizaba largas excursiones en todas las clases y no podía mantenerse concentrado lo suficiente como para captar nada más que fragmentos de lo que se explicaba en clase. Explicó que, a pesar de sus buenas intenciones para preparar los deberes y escribir sus trabajos, terminaba dejando las tareas para más tarde y obteniendo los inevitables malos resultados.
Las descripciones de este joven me hicieron sospechar que padecía un TDA sin diagnosticar, ya que era un chico brillante y no era hiperactivo o problemático. Un ensayo con un medicamento estimulante produjo una mejoría súbita y espectacular de casi todos sus defectos de atención.
Esa experiencia despertó mi curiosidad. ¿Cómo podía alguien con tanta capacidad, con un deseo tan intenso de éxito, padecer un deterioro crónico durante tantos años y después superar estas dificultades, casi en una noche, usando sólo dosis diarias bajas de un medicamento de acción corta?
El primer capítulo (del libro Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y adultos) presenta una cuestión relativa al TDAH que causa perplejidad:
¿Cómo pueden personas aparentemente normales tener una dificultad crónica para «mantener la atención» en las tareas que ellos consideran importantes, mientras que sí pueden prestar una gran atención a tareas menos importantes pero que sí les interesan? ¿Se trata sólo de un sencillo problema de «fuerza de voluntad»? Creo que, a pesar de las apariencias, el inconveniente principal en el TDAH no es la falta de voluntad, sino un deterioro crónico y que dura toda la vida, de las funciones «ejecutivas» o de gestión de las funciones cerebrales.
En el capítulo 2 utilizo ejemplos de la vida cotidiana para describir seis grupos de problemas cognitivos descritos por la mayoría de las personas con TDA. Algunos de estos síntomas se incluyen en los criterios diagnósticos para el TDAH que ofrece el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders en su cuarta edición (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), pero otros no. Son las dificultades crónicas con:
  1. La organización, el establecimiento de prioridades y el comienzo de los trabajos
  2. La atención, el mantenimiento y el desplazamiento de la atención
  3. La regulación del estado de alerta, el mantenimiento del esfuerzo y la determinación de la velocidad de proceso
  4. El control de la frustración y la modulación de las emociones
  5. La utilización de la memoria de trabajo y el acceso a los recuerdos,
  6. La observación y la acción de autorregulación.
Estas funciones cognitivas interaccionan para servir como el sistema de gestión de la mente. El deterioro crónico de estas funciones constituye lo que yo llamo el «síndrome de TDA».
Para entender este síndrome se requiere al menos un conocimiento mínimo de cómo funciona el cerebro. En el capítulo 3 ofrezco explicaciones básicas de cómo actúa este órgano para controlar su vida diaria: cómo se usa la memoria a corto plazo cuando actuamos, cómo se selecciona, en cada momento, qué es lo más importante para dedicarle nuestra atención y cómo se regula a sí mismo el cerebro para estar alerta y «abierto a las actividades» cuando es necesario. En el mismo capítulo se incluye información sobre cómo dos productos químicos específicos (dopamina y noradrenalina) elaborados en el cerebro regulan estas funciones y lo que sucede cuando no funcionan correctamente.
Los problemas del síndrome de TDA son distintos en cada edad. En el capítulo 4 describo cómo los padres y los profesores construyen un entorno de apoyo, un «andamio» que ayuda a los niños a ir desarrollando de forma gradual habilidades de autocontrol para comportarse con esmero, colaborar con los demás, comunicarse y trabajar para aprender a leer y escribir. Y explico cómo, a pesar de ese andamio, estas tareas son mucho más difíciles en niños con síndrome de TDA.
En el capítulo 5 se explica cómo ese andamio va retirándose poco a poco cuando los adolescentes tienen que adquirir más responsabilidades para controlar su tiempo y sus deberes escolares, afrontar el nacimiento de su sexualidad y desarrollar relaciones personales, trabajar para ganar dinero y conducir un coche y, en último término, salir de casa para funcionar con mayor independencia.
Describo el deterioro que sufren los adolescentes con síndrome de TDA cuando van encontrándose con estas tareas. Algunos adultos con el síndrome de TDA tienen menos dificultades cuando abandonan la escuela. En otros, en cambio, esas dificultades aumentan cuando luchan por encontrar y mantener un puesto de trabajo, avanzar en sus carreras, relacionarse, llevar su casa y sus finanzas, tratar con sus parejas y atender a sus hijos. Describo los efectos del síndrome de TDA en todas estas tareas en el capítulo 6.
Todos sufrimos en alguna ocasión los problemas del síndrome de TDA. En el capítulo 7 se plantea la cuestión de cómo los médicos pueden diferenciar un deterioro propio del síndrome de TDA de las dificultades normales de falta de atención. En este caso, también planteo la validez de los esfuerzos al uso, pero demasiado simplistas, que se utilizan para evaluar los deterioros del TDAH.
La investigación ha permitido establecer que las personas con diagnóstico de TDAH tienen hasta seis veces más probabilidades que los demás de sufrir uno o más trastornos psiquiátricos o trastornos del aprendizaje de otro tipo, en algún momento de su vida. En el capítulo 8 describo varios trastornos del aprendizaje, la emoción o la conducta que se superponen con el síndrome de TDA. Propongo que el deterioro de esa función ejecutiva en el síndrome de TDA forma parte integral de muchos trastornos psiquiátricos y del aprendizaje y ofrezco algunos cambios útiles en los modelos diagnósticos actuales.
En el capítulo 9 explico las opciones existentes para aliviar el deterioro del síndrome de TDA con tratamiento. El primer paso de cualquier programa de tratamiento consiste en proporcionar una información exacta al paciente y a su familia sobre la naturaleza y evolución del deterioro del TDAH.
Como los síndromes de TDA tienen una base bioquímica, el tratamiento más eficaz suele ser de tipo médico. Recientemente se han desarrollado nuevos medicamentos, así como nuevos sistemas de administración para medicamentos ya existentes y resalto lo que ahora sabemos sobre la seguridad, eficacia, efectos secundarios y aspectos prácticos de estos tratamientos farmacológicos.
También se describen la utilidad y limitaciones de las terapias conductuales y otras medidas de apoyo para el síndrome de TDA. Y destaco que es importante diseñar para cada paciente un plan de tratamiento personalizado.
En el capítulo 10 incluyo algunos ejemplos sobre cómo el síndrome de TDA no tratado erosiona la esperanza y provoca mucho sufrimiento a los sujetos y sus familias. En este capítulo también se describen los miedos, los prejuicios y otros factores que actúan como barreras para buscar, obtener y mantener el tratamiento adecuado. Y contrasto los métodos que ofrecen «esperanzas irreales» con intervenciones que nutren la «esperanza realista» en la vida cotidiana de las personas que padecen el síndrome de TDA y sus familias.
INTRODUCCIÓN
Las personas suelen creer que la «concentración» es como sujetar una cámara fija y ajustar el objetivo para obtener una imagen clara de un objeto inmóvil. (…) Por el contrario, “concentración” se refiere, en este caso, a un proceso complejo y dinámico por el que se selecciona y capta algo que es importante observar, hacer o recordar cada momento. Igual que un conductor cuidadoso se centra en la tarea de conducir su coche cuando hay mucho tráfico, mirando activamente hacia delante a la vez que, por los retrovisores, observa las señales de tráfico, frena, etc. (todo ello, mientras vigila los indicadores del salpicadero, tiene en cuenta el límite de velocidad y el destino e ignora la tentación de observar durante demasiado tiempo un paisaje interesante), una persona utiliza este desplazamiento muy activo y rápido de un despliegue de la atención y la memoria que se reajustan con rapidez a medida que la atención debe planificar y controlar la actividad que se realiza. Esta concentración es muy difícil para el 7-10% de la población mundial que padece un síndrome de deterioro cognitivo, que actualmente se conoce como trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
La palabra síndrome describe un grupo de síntomas que tienden a aparecer juntos. Por ejemplo, la congestión nasal, el dolor de garganta, la cefalea, el cansancio y la fiebre aparecen juntos como un síndrome que se conoce habitualmente como «resfriado». Una sola causa o varias de ellas pueden provocar un síndrome común.
En este libro, el término «síndrome de TDA» se usa para referirse a un grupo de deterioros del sistema de gestión de la mente. En el Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, cuarta edición (DSM-IV), de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría, se describen los criterios diagnósticos aceptados actualmente para el TDAH. El concepto del síndrome de TDA que se introduce en este libro no pretende ser un nuevo diagnóstico que sustituya las categorías existentes. Simplemente, estoy proponiendo una nueva forma de mirar estos deterioros, de los cuales, muchos, pero no todos, están incluidos en los criterios diagnósticos actuales del TDAH. Se han propuesto otras etiquetas para este grupo de deterioros: «trastorno por déficit de atención», «disfunción ejecutiva», «disfunción cerebral mínima», «trastorno del control regulador » y «síndrome disejecutivo», por nombrar sólo algunos. El concepto de síndrome de TDA que aquí se describe incluye muchos deterioros descritos con estos distintos nombres, deterioros que aparecen juntos y tienden a responder a tratamientos similares.
Comparadas con otras personas de igual edad y nivel de desarrollo, las que tienen un síndrome de TDA tienden a tener una «mente desenfocada», no sólo para la conducción, sino también para muchas otras tareas importantes de la vida cotidiana, lo que no significa que las personas con síndrome de TDA no puedan concentrarse nunca como es debido, ni tampoco que las que no tienen un síndrome de TDA siempre estén bien centradas. El síndrome de TDA no es como un embarazo, una situación de todo o nada sin pasos intermedios.
Es más como una depresión. Todas las personas se sienten tristes a veces, pero no se las diagnostica depresión simplemente porque se sientan infelices algunos días, o incluso algunas semanas. El diagnóstico de depresión sólo se establece de forma correcta cuando los síntomas son persistentes y deteriorantes de forma significativa. De igual modo, las personas con síndrome de TDA no están constantemente desconcentradas, pero tienen un deterioro mucho más persistente y dominante de esas funciones cognitivas que la mayoría de la gente.
En ocasiones, se descubre por accidente un tratamiento eficaz para un trastorno, antes de que se sepa bien qué es lo que se está tratando y por qué funciona. En 1937 se descubrió por casualidad un fármaco eficaz para el síndrome de TDA cuando Charles Bradley, un médico de Rhode Island, buscaba un medicamento para aliviar las cefaleas graves que se producían después de una punción lumbar en los niños con trastornos de la conducta que estaba estudiando. El compuesto de anfetamina no fue útil para las cefaleas, pero los profesores comunicaron una mejoría espectacular, aunque de corta duración, en el aprendizaje, la motivación y la conducta de los niños cuando recibieron este medicamento. Poco a poco, su uso fue ganando adeptos en niños hiperactivos con problemas de conducta.
Nuestros conocimientos sobre lo que más tarde pasaría a denominarse síndrome de TDA crecieron de manera significativa durante la década de 1970, cuando los investigadores observaron que los niños hiperactivos también tienden a tener problemas crónicos con falta de atención que, como los problemas de la hiperactividad, mejoran en respuesta a un tratamiento estimulante.
En 1980 la Asociación Norteamericana de Psiquiatría usó por primera vez el término «trastorno por déficit de atención» como diagnóstico oficial. En aquel momento, se reconoció el deterioro crónico de la atención, con o sin problemas conductuales de hiperactividad, como un trastorno psiquiátrico.
En la versión de 1980 del DSM-IV también se mencionaba que, aunque este trastorno suele originarse en la infancia, el deterioro de la atención en ocasiones persiste hasta la edad adulta. En la revisión de 1987 del manual se cambió el nombre de esta afección por el de «déficit de atención/trastorno de hiperactividad»; desde aquel momento, el nombre oficial ha continuado vinculando la falta de atención con los problemas conductuales de hiperactividad, despreciando la importancia que tiene la independencia del deterioro cognitivo del síndrome.
En la última década, algunos medicamentos específicos han demostrado su seguridad y gran utilidad en muchos niños, adolescentes y adultos de todo el mundo que sufren un síndrome de TDA. A pesar de ello, no hay muchas publicaciones en las que se explique en términos razonables la naturaleza compleja de la atención y la gran variedad de estos problemas cognitivos crónicos que se asocian al TDAH.
En este libro, se destaca los efectos catastróficos de los problemas crónicos de falta de atención sobre el desarrollo y la funcionalidad. También, que el diagnóstico actual de TDAH incluye sólo parte de una gama más amplia de deterioros cognitivos, que son los causantes del tratamiento médico y se propone que un grupo de deterioros cognitivos asociados al TDAH, que aquí llamaremos «síndrome de TDA», afecta no sólo a las personas con diagnóstico de TDAH, sino también a muchas otras que padecen diversas afecciones, algunas de las cuales se podrían beneficiar de los tratamientos usados para el TDAH.
Como la mayoría de los médicos de mi generación y, por desgracia, muchos de la generación actual, aprendí muy poco sobre el deterioro de la atención durante mi formación profesional. Nos enseñaron a reconocer a los niños pequeños, principalmente varones, que eran demasiado hiperactivos y que respondían al tratamiento con medicamentos estimulantes y me dijeron que estos niños hiperactivos tenían problemas para prestar atención a sus profesores y padres. Pero nuestra formación sobre los problemas de la atención solía terminar aquí.
En los treinta años de trabajo clínico que siguieron a esos estudios, he aprendido mucho más sobre la naturaleza compleja de la atención. El motivo que impulsó gran parte de mi curiosidad procedía de mis pacientes: niños, adolescentes y adultos que luchan con el aprendizaje, el trabajo, las relaciones sociales y la vida familiar. Como los enfermos me habían descrito una gran variedad de problemas crónicos de falta de atención, comencé a apreciar la complejidad del trastorno y su importancia fundamental en la vida cotidiana. De hecho, al describir la amplia variedad de funciones cognitivas que mejoran cuando el tratamiento es eficaz, estos pacientes me han ayudado a comprender las interconexiones que tienen las redes de la atención en la mente humana.
Aunque este libro se ha construido sobre el conocimiento clínico de los pacientes con problemas de falta de atención, también incorpora información sobre la investigación actual en psicología, psiquiatría y neurociencias.

El Dr. Thomas E. Brown es psicólogo clínico, Doctor por la Universidad de Yale, profesor auxiliar clínico de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale y director asociado de la Clínica Yale para Trastornos de la Atención y Problemas Relacionados.
Reconocido internacionalmente, gracias a sus investigaciones en el área del Trastorno de Déficit de Atención con hiperactividad (TDAH), el Dr. Brown ha recibido el reconocimiento honorífico por parte de la National Attention Deficit Disorder Association y fue incluido en el Salón de la Fama CHADD por sus contribuciones excepcionales a la investigación y la educación profesional en materia del TDAH en niños y adultos.
Es autor de libros como “Escalas Brown para el Trastorno de Déficit de Atención en niños, adolescentes y adultos” o “Trastornos de Déficit de Atención y Comorbilidades en niños, adolescentes y adultos”. Su última obra, “Trastorno de Déficit de Atención: la falta de concentración en niños, adolescentes y adultos”, fue publicada por la Yale University Press en septiembre de 2005.
FUENTES:
“Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y adultos”. Thomas E. Brown
Dr. José Ángel Alda Díez. Jefe del Servicio de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona

1 comentario:

  1. muy interesante!! mi hija mayor fue diagnosticada hace algunos años con esta condicio y nunca ha sido medicada.... tiene 16 años ya esta por graduarse de bachiller!!!!!!!!! ha sido un largo camino pero con constancia, dedicacion y paciencia además de mucho amor ha logrado salir adelante!!!!!!

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