El
tratamiento del TDAH debería ser multimodal e individualizado, teniendo en
cuenta al paciente y a su familia. El objetivo del tratamiento multimodal es
disminuir los síntomas al mismo tiempo que se reducen las complicaciones
derivadas del trastorno y el impacto negativo que puede tener en la vida de los
pacientes y de su entorno.
El
tratamiento multimodal del TDAH implica tres acercamientos:
- Tratamiento cognitivo-conductual
- Tratamiento psicoeducativo (padres y profesores)
- Tratamiento farmacológico
De ahí que el
tratamiento multimodal también se conozca como tratamiento combinado, ya que
requiere varios enfoques y la implicación de diferentes profesionales.
Según los
resultados de los estudios realizados, el tratamiento farmacológico sería el
método más efectivo para reducir los síntomas nucleares del TDAH (déficit de
atención, hiperactividad e impulsividad), y el tratamiento psicológico
(conductual y psicoeducativo) ayudaría fundamentalmente a la mejoría de las
funciones ejecutivas (habilidades cognitivas como empezar tareas, organizarse,
planificar cosas…)
Se ha
demostrado que educar al paciente y a la familia sobre el trastorno, adaptar el
entorno a las necesidades de cada persona y mejorar las habilidades de abordaje
de los pacientes, padres y educadores, pueden ayudar a obtener buenos
resultados en el tratamiento del TDAH, cuando se combina con una intervención
farmacológica.
UN TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
El
tratamiento del TDAH debe ser individualizado. ¿Qué significa esto?
Que el
tratamiento no es estándar para todos los pacientes. Sino que se debe adaptar a
las necesidades de cada uno de ellos. Se debe valorar la intensidad de los
síntomas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, su contexto
familiar y social y/o si existen otros trastornos psiquiátricos comórbidos
asociados.
Por ejemplo,
según lo estipulado en la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y
Adolescentes:
A) Se recomienda
la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial en los siguientes
casos:
- Los síntomas del TDAH son leves.
- El TDAH tiene un impacto mínimo en la vida del niño.
- Existe discrepancia en la frecuencia e intensidad de los síntomas entre los padres, o entre los padres y profesores.
- El diagnóstico del TDAH es incierto.
- Los padres no están de acuerdo con el tratamiento farmacológico.
B)
Insiste en la importancia de la individualización en el tratamiento
psicoeducativo en los casos de TDAH con repercusión en el ámbito escolar.
Centrado en la enseñanza de habilidades y competencias académicas, que tengan
en cuenta al alumno, sus puntos fuertes y sus puntos a mejorar.
C) En cuanto a las recomendaciones relacionadas
con el tratamiento farmacológico, la Guía de Práctica Clínica indica en primer
lugar que debe ser un profesional médico adecuadamente cualificado y experto en
TDAH quien plantee el tratamiento, y en segundo lugar que se tenga en cuenta la
edad del paciente, la gravedad de los síntomas, la repercusión funcional de
estos y las características y preferencias de la familia.
TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO
Objetivos del
tratamiento farmacológico
El
tratamiento psicológico del TDAH tiene como objetivo ayudar a pacientes y
familia a manejar los síntomas del trastorno y el impacto que éstos puedan
tener en su vida diaria.
La
intervención psicológica se debe realizar en el paciente y su entorno familiar.
En función de las necesidades del paciente y las condiciones individuales se
creará un plan de tratamiento personalizado.
Según la Guía
de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y Adolescentes hay dos terapias que
han demostrado evidencia científica para el TDAH: la terapia conductual y la
cognitiva.
También
recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial cuando se
den las situaciones siguientes:
- TDAH leve.
- Impacto mínimo del TDAH en la vida del niño.
- Los padres y los profesores discrepan mucho sobre la frecuencia de los síntomas.
- Los padres rechazan el tratamiento con medicación.
- En los niños que sean menores de 5 años.
TERAPIA CONDUCTUAL
Analiza la
conducta e identifica los factores que hacen que la conducta sea inadecuada, se
determinan las conductas que se desea cambiar y se establecen unos objetivos. A
partir de ahí se organiza un plan para ir modificando el comportamiento que se
quiere eliminar.
TÉCNICAS OPERANTES:
Refuerzo
positivo
Es un
procedimiento mediante el cual se presenta un estímulo “bueno” (algo que le
gusta o le interesa) después de la realización de una conducta aumentando la
probabilidad de que la conducta vuelva a producirse.
Economía de
fichas
Este sistema
establece una serie de conductas específicas y unos premios que se podrán
conseguir al respetarlas. Esta técnica pretende fomentar las buenas conductas
(reforzamiento positivo – al conseguir fichas) y disminuir las conductas
indeseadas (castigo negativo – al perder fichas).
Extinción
Es el modelo
más utilizado para reducir una conducta. Se trata de disminuir la respuesta
reforzada a un comportamiento indeseado, para lo cual es fundamental determinar
qué es lo que está reforzando ese comportamiento, para dejar de reforzarlo.
Tiempo fuera
Está técnica
pretende privar al niño de cualquier reforzador que pueda tener en el contexto
de una mala conducta, aislándolo durante un corto período de tiempo (1 a 5
minutos). Se le debe explicar previamente al niño (sin mostrar mucha atención)
que su comportamiento no es el correcto y que dispone de un momento aislado
para reflexionar sobre ello.
Sobrecorrección
Se aplica
cuando hay un comportamiento negativo y se le pide que rectifique lo que ha
hecho mal y restaurar el daño que ha hecho. En el caso de la sobrecorreción de
práctica positiva, la persona que ha hecho algo mal, debe repetir una conducta
positiva que se le indique.
TERAPIA COGNITIVA
La cognición
está compuesta de procesos como el aprendizaje, la atención, la memoria, la
toma de decisiones… Y la terapia cognitiva lo que pretende es identificar
cuáles de estos procesos están creando problemas, y trabaja para cambiarlos por
otros más adecuados.
Autoinstrucciones
Es una
técnica de cambio de comportamiento en el que se modifican los pensamientos,
sustituyéndolos por otros que pueden ser más útiles y efectivos para alcanzar
los objetivos o metas que se proponga el paciente. Estas autoinstrucciones se
las da el paciente a sí mismo, para dirigir de esta forma su forma de actuar:
“Voy a escuchar al profesor”, “Tengo que cruzar la calle con cuidado”…
Técnicas de
autocontrol
Gran parte de
los problemas de autocontrol se pueden corregir aprendiendo a moderarse para
reducir comportamientos impulsivos que son inmediatamente gratificantes, pero
que a medio plazo no son beneficiosos.
Para realizar
un programa de autocontrol, se pueden seguir los siguientes pasos:
- Detectar cual es el problema y establecer los objetivos que se quieren conseguir.
- Comprometerse a modificar su propia conducta.
- Registrar los datos e identificar las causas del problema.
- Diseñar y aplicar un programa de tratamiento del problema.
- Prevenir la recaída y lograr que la mejora perdure.
Básicamente
este entrenamiento consiste en “párate y piensa”, que consiste en realizar un
entrenamiento ante una señal visual de stop para inhibir una respuesta y tomar
decisiones.
- Pararse. De esta forma se inhibe la respuesta que inicialmente íbamos a tener. En ese momento hay que analizar qué es lo que ha ocurrido y tomar consciencia de la situación.
- No actuar. Entrenar así la capacidad de demora, controlando el impulso y recapacitando sobre la respuesta adecuada que se debe dar.
- Pensar. Pensar en cómo se puede solucionar el problema y las alternativas posibles, y las consecuencias que pueden tener cada una de ellas.
- Planificar. Decidir cuál de las alternativas es la mejor y decidir cómo se debe actuar.
- Actuar. Es importante mantener la atención frente a la distracción o la tentación de hacer algo.
- Autoevaluación. Esta etapa es fundamental para seguir aprendiendo y también para valorar cómo hemos gestionado la situación.
Técnicas de
resolución de problemas
La terapia de
resolución de problemas es una estrategia de intervención clínica que consiste
en la presentación y práctica de un método estructurado en una serie de pasos,
con el objetivo de ayudar al paciente a resolver sus propios problemas,
mejorando las competencias sociales y disminuyendo el malestar psicológico que
éste pueda padecer.
Imaginar el
pasado y el futuro
El paciente
debe visualizar en su mente el recuerdo de una situación del pasado similar a
la que en ese momento debe enfrentarse. El psicólogo va a ayudar al paciente a
fijarse en los estímulos significativos y apropiados de la situación que nos
dan información sobre lo que está pasando y sobre cómo actuar. La ayuda a
analizar el significado.
Autoevaluación
reforzada
Además de
aprender a autoevaluarse, en este paso se trabaja el que el paciente sea capaz
de realizar una valoración más objetiva y ajustada a la realidad de las cosas
que hace y de cómo reacciona antes ellas.
Vigilancia
cognoscitiva
Permite
trabajar la conciencia de atención del paciente. Se utiliza el sonido de una
campana a intervalos regulares para enseñarle a responder ante ese estímulo
recordándole que debe estar atento a la tarea que está llevando a cabo para
poder resolverla correctamente.
Entrenamiento
en habilidades sociales
¿Qué son
habilidades sociales?
- Sonreír.
- Saludar.
- Hacer favores.
- Cortesía.
- Ayudar.
- Cooperar.
- Compartir.
- Unirse al juego.
- Iniciar, mantener y terminar conversaciones.
- Expresar y recibir emociones.
- Saber defender derechos y opiniones asertivamente.
- Identificar y solucionar problemas.
Como ya hemos
visto, es probable que las personas con TDAH tengan problemas relacionados con
el manejo de las habilidades sociales. Esto implica problemas para relacionarse
de forma satisfactoria con los demás, familiares, pareja, hermanos, compañeros
de colegio o trabajo.
Cuando
hablamos de estas dificultades que desarrollan los niños con TDAH y que
influyen en sus relaciones a lo largo de su vida, hablamos de un problema que
viene de un escaso desarrollo de habilidades como la empatía, la asertividad,
la comunicación verbal y no verbal, la negociación o la resolución de
conflictos sociales… Que son imprescindibles para regular las relaciones
sociales y evitan que se desarrollen conductas inadecuadas, que pueden acarrear
rechazo por parte de los demás, burlas, críticas, etc.
Para mejorar
estas habilidades sociales, se emplean técnicas de terapia
cognitivo-conductual, generalmente en grupo, trabajando aspectos como:
- Autoestima, comunicación emocional.
- Entrenamiento en asertividad.
- Reglas de sociabilización.
- Entrenamiento en conductas prosociales.
- Habilidades de competencia social.
El
entrenamiento para padres y las intervenciones a nivel familiar han demostrado
ser efectivas en muchas ocasiones. Las sugerencias que se hacen a continuación
sólo pretenden establecer un marco de trabajo que sirva de guía para trabajar
la relación paternofilial mediante una mejor comunicación y atención al
desarrollo del niño con TDAH.
En el
entrenamiento para padres se trabaja sobre los siguientes puntos:
- Identificar las situaciones que generan problemas específicos y los problemas de comportamiento que generan. Así como los elementos que precipitan las conductas disruptivas. Es importante registrar la evolución constantemente.
- Analizar las consecuencias positivas y negativas de los comportamientos apropiados y no apropiados con los padres.
- En el caso de que en la relación padre-hijo se produzcan muchos roces y pocas interacciones positivas, se trabaja para reforzar las habilidades de los padres durante las sesiones para el mejor manejo de las situaciones.
- Enseñar a los padres métodos de comunicación efectiva para establecer normas y llevar el mando (establecer contacto visual, dando órdenes de una en una, dando órdenes en un contexto positivo…).
- Establecer consecuencias negativas apropiadas para cada problema de comportamiento específico. Las consecuencias deben estar estrechamente relacionadas con el problema en sí.
- Utilizar sistemas de economía de fichas para los problemas de conducta constantes. Los padres pueden así aprender a penalizar y recompensar conductas negativas y positivas.
- En el caso de problemas de conducta más graves, se enseña a emplear técnicas de tiempo fuera. Es importante comprender bien cómo funciona y cómo debe emplearse para que no se convierta en un castigo sin aprendizaje.
TRATAMIENTO
PSICOPEDAGÓGICO
¿Qué es el
tratamiento psicopedagógico? El
tratamiento psicopedagógico del TDAH es un recurso muy importante para
responder adecuadamente a las necesidades educativas específicas que puedan
tener los alumnos con TDAH, procurando comprender los procesos de enseñanza y
aprendizaje en el contexto escolar y extraescolar. El objetivo de este
tratamiento es conseguir que el alumno aprenda de una forma más efectiva.
Como ya hemos
visto, el TDAH no sólo afecta a la conducta, sino que también afecta a nivel
cognitivo. Esto quiere decir, que debemos ayudar al niño con TDAH a que
compense esta dificultad a través de diversas habilidades. La enseñanza de
estas habilidades es lo que entendemos por tratamiento psicopedagógico.
Formación de
los profesores
El colegio
como hemos mencionado en Detectar el TDAH en el colegio, es un entorno ideal
para detectar el trastorno y esencial para su manejo. Por ello es fundamental
que los docentes reciban información y formación sobre el trastorno, para que
estén alerta para la detección ante las posibles señales y que sepan cómo
atender a cada uno de sus alumnos en función de las necesidades, para mejorar
el rendimiento en el aula y favorecer un entorno apropiado para el aprendizaje.
Intervenciones
psicopedagógicas:
Anticipar
En este caso
se trabaja sobre la capacidad de prepararse para realizar una actividad o una
tarea. De esta forma, el niño con TDAH puede evitar mediante la realización de
un listado, por ejemplo, que se le olviden los materiales que va a necesitar
para realizarla.
Planificar
Desarrollando
la capacidad del niño de establecer los diferentes pasos que tiene que realizar
para alcanzar un objetivo. Este trabajo de planificación también le va a ayudar
a fragmentar las tareas y que le resulte más sencillo finalizar lo que empieza.
Monitorizar
Se pretende
desarrollar la capacidad del alumno de monitorizar su actuación durante el
desarrollo de una tarea de acuerdo con las instrucciones que se han dado. Se
puede monitorizar durante la tarea o después de haberla realizado, corrigiendo
la acción que no se haya hecho correctamente.
Organizar
Tener una
agenda de la cual se lleve un control frecuente ayuda a recordar las tareas
pendientes y los materiales necesarios. Es muy útil también organizar un
esquema de asignaturas y aulas, para poder anticipar el cambio antes de que se
produzca.
Evaluaciones
Adaptar las
evaluaciones para que les sea más sencillo completar los exámenes es una medida
que puede tener un impacto muy positivo en sus resultados. Por ejemplo,
dejarles un poco más de tiempo para terminarlo, dejar que hagan los exámenes en
un entorno más tranquilo o dejar que se levante cada cierto tiempo.
Rutina
Los niños con
TDAH pueden enfrentarse a menudo a muchas dificultades en la jornada escolar
debido a sus problemas de atención y comportamiento. Establecer una buena
rutina en el colegio puede:
- Facilitar la interiorización de una estructura que permita la diferenciación entre cada asignatura, profesor y aula.
- Ayudar a que el niño esté a tiempo en clase con los deberes y materiales adecuados.
- Favorecer que el niño esté más centrado y le resulte más sencilla la consecución de tareas.
Evaluación
del aprendizaje
Evaluar el
aprendizaje, reconocer los avances y facilitar comentarios al respecto es
especialmente importante en el entorno escolar. Las observaciones positivas del
profesor, aunque los logros sean muy pequeños, pueden ser alentadoras y mejorar
la autoestima y la motivación de los niños.
Puede ser
útil tener en cuenta en la valoración:
- Un reconocimiento más informal de las conductas positivas que ayudan al aprendizaje diario, como por ejemplo, estar atento en clase.
- Los deberes y tareas que se han completado.
Aunque los
niños con TDAH tengan los conocimientos apropiados para obtener buenas notas en
los exámenes, les puede resultar complicado adaptarse al formato y a los tiempos
establecidos. Esto suele ser causado por: distracciones constantes, problemas
para gestionar el tiempo, dificultad en el inicio de las tareas y para recordar
hechos concretos.
Aplicar otros
métodos de evaluación puede ofrecer al niño más oportunidades de demostrar sus
conocimientos. Como pruebas basadas en conversaciones y proyectos, en lugar de
pruebas escritas.
Si la
evaluación debe ser por escrito estas son unas recomendaciones que pueden
ayudarle a obtener mejores resultados:
- Concederle más tiempo.
- Colocar a los niños que dispongan de más tiempo para realizarlo en un aula aparte para evitar distracciones y conflictos entre compañeros.
- Realizar exámenes tipo antes de la evaluación real.
- Colocar al niño en un sitio lejos de distracciones.
- Leer en voz alta las preguntas e instrucciones antes del inicio de la evaluación.
- Hacer hincapié en los elementos que pueden causar confusión dentro del examen.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Una de las
terapias disponibles para el tratamiento del TDAH es la farmacológica. Forma
parte de lo que conocemos como tratamiento multimodal en el que se combinan los
fármacos prescritos por un especialista experto en el trastorno con una terapia
psicológica conductual y la psicoeducación.
El
tratamiento farmacológico del TDAH debe ponerlo un médico especialista y
realizarse de manera individualizada, teniendo en cuenta las necesidades y
circunstancias de cada paciente y de su familia.
Antes de
iniciar el tratamiento farmacológico
El papel de
la psicoeducación de los padres es un elemento fundamental en el que se debe
hacer hincapié antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico. Esto
implica que el especialista facilite la información sobre las causas del
trastorno, los efectos neurológicos del trastorno, su evolución y las
consecuencias en el comportamiento del paciente, las alternativas terapéuticas
que existen y el manejo concreto de situaciones.
El
especialista debe responder a todas las preguntas y dudas que pueda tener el
paciente o la familia sobre la medicación, e informar de forma sencilla pero
completa sobre el tratamiento de forma que le puedan comprender.
Consideraciones
para elegir el tratamiento farmacológico
- Síntomas del trastorno presentes en el paciente: El TDAH no se presenta igual en todos los pacientes: ni todos tienen los mismos síntomas ni tampoco los presentan con la misma intensidad. Por lo tanto, el especialista valorará estos aspectos relacionados con la sintomatología y de cómo afectan a la vida diaria del paciente, para elegir la mejor solución adaptada a cada uno de sus pacientes.
- Comorbilidades (trastornos asociados): Cuando existen trastornos comórbidos con el TDAH el especialista tendrá que valorar cuál de los trastornos que presenta el paciente es más grave para empezar tratando el trastorno principal. Además si el trastorno principal fuese el TDAH tendrá en cuenta qué tipo de comorbilidades presenta el paciente y sus síntomas, para elegir el tratamiento más adecuado.
- Actitud de la familia y el paciente sobre la medicación: El especialista tendrá en cuenta la opinión y decisión del paciente y la familia sobre el uso del tratamiento farmacológico, al igual que tendrá que explicar cómo actúa y responder a las preguntas que puedan tener.
- Experiencia previa de falta de respuesta a un determinado fármaco: Si el paciente ya ha sido tratado con anterioridad con un fármaco para el TDAH y no ha demostrado tener una respuesta adecuada a este fármaco, el especialista evaluará la necesidad de cambiar de medicamento.
- Duración del efecto: Es importante recordar que el TDAH afecta a todos los aspectos de la vida del niño, adolescente o adulto, no sólo al entorno académico o laboral. Por lo que se evaluará la necesidad de que el tratamiento cubra las horas necesarias del día de cada paciente.
- Facilidad de administración: El tratamiento farmacológico, sobre todo en la infancia y adolescencia, puede crear estigmatización (por ejemplo en el caso de que tenga que hacer la toma delante de sus compañeros de colegio). La facilidad con la que el fármaco sea administrado también es un elemento que se tendrá en cuenta.
El objetivo
principal del tratamiento farmacológico es el de mejorar la calidad de vida de
los pacientes mediante la disminución de los síntomas nucleares.
Además,
buscan reducir o eliminar las complicaciones derivadas del TDAH, como son los
síntomas psiquiátricos asociados, mejorar el rendimiento académico, el
funcionamiento social en los distintos entornos y fomentar un funcionamiento
general del paciente proporcional al esfuerzo que realiza para conseguirlo, y
de acuerdo con su potencial.
Tratamientos
farmacológicos aprobados y disponibles en España para el TDAH
Tratamientos
estimulantes
El
tratamiento con estimulantes del sistema nervioso central se piensa que actúa
principalmente reduciendo la recaptación de dopamina y noradrenalina por la
neurona presináptica, y aumentando su concentración en el espacio
intersináptico.
Tratamientos
no estimulantes
El
tratamiento no estimulante es un inhibidor de la recaptación de la
noradrenalina, que actúa inhibiendo el transportador presináptico. También
actúa sobre la dopamina a nivel cortical.
Efectos
secundarios del tratamiento farmacológico
El uso de
cualquier tipo de medicamento puede provocar efectos secundarios. Ningún
medicamento tiene una tolerabilidad del cien por cien aunque se hayan evaluado
de forma rigurosa.
En el caso de
la medicación para el TDAH, si se manifestasen efectos secundarios, se debe
consultar inmediatamente con su médico para que evalúe las medidas oportunas a
llevar a cabo.
Seguimiento
del tratamiento
El
profesional médico especialista será el encargado de realizar las revisiones
periódicas necesarias para una evaluación adecuada de la tolerancia y eficacia
del tratamiento, así como para el control de los posibles efectos adversos que
pueda manifestar el paciente.
Las
revisiones es previsible que sean más frecuentes al inicio del tratamiento para
poder controlar bien el tratamiento. Una vez la dosis del medicamento se haya
ajustado y se haya evaluado adecuadamente la respuesta del paciente, se harán
en general con menor frecuencia.
Para poder
evaluar posibles mejoras durante la fase de seguimiento el médico puede
establecer, de acuerdo con la familia o el paciente, un objetivo para la
siguiente revisión (por ejemplo, evaluar la capacidad de concentración en
alguna tarea específica). De esta forma, se podrá percibir si existe una mejora
con el tratamiento.
Interrupción
del tratamiento
Una de las
mayores preocupaciones de la familia sobre el tratamiento con medicación es la
duración de éste. A día de hoy, no existe un período establecido estándar
aplicable a todos los pacientes. Cada caso es único y por lo tanto el período
de tratamiento será variable de un caso a otro.
Existen casos
en los que se establecen períodos de descanso de la medicación previo acuerdo
entre el médico especialista, la familia y el paciente:
- Períodos ventana: Consiste en establecer 15 días sin tratamiento cada 1 o 2 años con el objetivo de valorar la necesidad de mantenerlo.
- Vacaciones terapéuticas: En ciertas ocasiones la familia puede solicitar al médico un descanso del tratamiento durante las vacaciones de verano.
- Días de olvido: Si se ha producido un olvido y no se ha tomado la medicación un día, este día se puede tomar como test para evaluar la diferencia entre tratamiento vs no tratamiento.
