INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN EL TDAH. PARTE II

Luis Abad-Mas, Rosalía Ruiz-Andrés, Francisca Moreno-Madrid, Raquel Herrero, Enrique Suay

INTERVENCIÓN SOBRE LOS PROBLEMAS EMOCIONALES DE NIÑOS CON TDAH

Como mencionábamos en la primera parte del artículo, el National Institute of Mental Health recomienda el tratamiento combinado (farmacológico y psicosocial o psicopedagógico) como el tratamiento más eficaz en la evolución de los niños con TDAH; sin embargo, según algunos estudios, ningún tratamiento consigue normalizar las relaciones sociales de los niños con TDAH con sus iguales.

Existen programas de entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en habilidades de conversación, entrenamiento sobre el control de la ira y las emociones en general, dirigidos a minimizar la agresividad, a mejorar la autoestima y los problemas sociales, así como otros síntomas comórbidos al TDAH, como la ansiedad y la depresión.

La dificultad más importante que encontramos a nivel terapéutico es la generalización de estos aprendizajes y su aplicación a la vida real; por lo tanto, el tratamiento debe basarse en las necesidades individuales del niño en los distintos contextos. Es importante, por tanto, recoger información propia del niño (evaluación neuropsicológica), del contexto familiar y escolar con la finalidad de ajustar el programa de intervención a esas características personales del niño con TDAH.

El programa que hay que implementar con los niños con TDAH con problemas socioemocionales asociados debe constar, como mínimo, de las siguientes estrategias de intervención:

• Programa de modificación de conducta.
• Programa de habilidades sociales e inteligencia emocional.
• Entrenamiento en conversaciones.
• Entrenamiento atribucional.
• Autocontrol, control de la ira y relajación.
• Desarrollo de la autopercepción.
• Resolución de problemas.
• Estrategias de afrontamiento.

Estas estrategias de intervención, si se combinan con otros programas, como el entrenamiento en funciones ejecutivas o adaptaciones curriculares (si fueran necesarias) que mejoren las habilidades cognitivas y académicas de los niños, influirán positivamente sobre su autoestima y su motivación.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL SOBRE EL CONTEXTO FAMILIAR

La sintomatología de TDAH se debe al deterioro o mal funcionamiento de las funciones ejecutivas; estos procesos cognitivos son los que organizan y expresan la conducta y sus relaciones con el medio, tanto externo como interno. Estas funciones están ubicadas en el lóbulo frontal, especialmente en las regiones dorsal lateral, medial y orbital del córtex prefrontal.

Los modelos cognitivos del TDAH sitúan el núcleo de las alteraciones características de este trastorno en el funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas. Éstas son procesos cognitivos que coordinan, integran, supervisan, regulan y planifican las funciones cognitivas y la conducta. Potenciando su desarrollo se permite un mejor uso de la reflexión y de los recursos cognitivos sociales y emocionales, de forma que sean más eficaces en la realización de las tareas, en el autocontrol del comportamiento, en la adaptación a los cambios y, en definitiva, en la planificación de las acciones adecuadas para llevar a cabo una conducta eficaz y creativa con el fin de conseguir objetivos y metas socialmente aceptadas.

Los tratamientos más estudiados son:

• la intervención farmacológica 
• las intervenciones basadas en la modificación de conducta 
• el entrenamiento a padres y profesores en el manejo y control del comportamiento. 

Las investigaciones demuestran, de forma prácticamente unánime, que los programas combinados son los que se muestran más eficaces. Han ido apareciendo otros tratamientos, denominados alternativos, que cuentan con diferente grado de apoyo empírico, como el neurofeedback o el mindfulness. Finalmente, hay tratamientos, como las dosis elevadas de vitaminas, restricciones en la dieta, homeopáticos, de optometría, la estimulación musical auditiva o la terapia de juego, que no cuentan con la suficiente eficacia empírica que los avale.

Los tratamientos para el TDAH que cumplen los criterios de eficacia bien establecida y con apoyo empírico son el farmacológico, la modificación de conducta y la combinación de ambos.

Modificación de conducta

Por conducta entendemos toda acción que realiza una persona como consecuencia de su interacción con el entorno. El cerebro es el que genera nuestras conductas y, gracias a su plasticidad, podemos modificarlo con las experiencias. Por lo tanto, la conducta humana puede cambiar y la condición necesaria para conseguirlo es ser persistentes, congruentes y consecuentes.

Los programas de modificación de conducta permiten tanto la adquisición/incremento de conductas adaptativas, como la extinción/disminución de conductas negativas, moldeando dichas conductas mediante la manipulación de los estímulos, las consecuencias y el entorno. El planteamiento básico es que la conducta se aprende y mantiene como resultado de sus consecuencias. Alterando las consecuencias, podremos cambiar las conductas.

El entrenamiento a padres en habilidades para el manejo y control de la conducta de sus hijos es útil para la convivencia diaria, ya que, con frecuencia, las relaciones familiares se encuentran muy dañadas y en ellas a menudo se instauran patrones de interacción coercitivos, en los que las continuas conductas negativas de los niños se refuerzan por los propios padres cuando acaban transigiendo ante éstos por diversos motivos, ya sea por incongruencia o falta de perseverancia, por dejarse llevar por su propio estado de ánimo, o simplemente por el estrés que les genera un enfrentamiento más con el niño.

Estos programas están diseñados para mejorar el estilo parental y la interacción padre-hijo, e incrementar la coherencia y consistencia del proceso de socialización del niño dentro del hogar. Se centran en la modificación de la conducta del hijo y en el incremento de la comunicación y mejora de la relación padres-hijos. Se enseña a los padres a establecer reglas, dar normas claras, negociar acuerdos y reducir o eliminar las reprimendas verbales; también aprenden a utilizar el refuerzo positivo para incrementar las conductas más adaptadas.

Se sabe que los trastornos del comportamiento disruptivo tienden a la cronicidad, que los tratamientos breves no funcionan, y que no existen "soluciones fáciles y rápidas". La mayoría de las veces presentan múltiples áreas de su funcionamiento alteradas y comorbilidades, por lo que se requiere un tratamiento multidisciplinar de al menos varios meses de duración. La intervención precoz aumenta la probabilidad de éxito. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y cada familia, y es indispensable comenzar con objetivos realistas y a corto plazo, para ir avanzando progresivamente.

Es importante resaltar que el trastorno no se debe a las capacidades educativas de los padres, pero, si estas capacidades son escasas o se aplican de forma inconsistente e incoherente, los síntomas y conductas alteradas se mostrarán con mayor frecuencia e intensidad. En todo caso, hay que evitar que los padres se sientan culpables, y propiciar su motivación para que aprendan y apliquen las técnicas del programa.

Uno de los programas de entrenamiento a padres empleados habitualmente es el desarrollado por Barkley en 1987. El planteamiento de este programa se centra en cuatro puntos clave:

• Aprender y ejercer un adecuado manejo y control conductual a partir de las consecuencias.
• Insistir en el uso de las consecuencias reforzantes, evitando el uso intensivo e indiscriminado del castigo.
• Aprendizaje de los padres de las habilidades necesarias para la adecuada administración de recompensas, dar órdenes eficaces, anticipar posibles situaciones conflictivas y planificar la manera más eficaz de afrontarlas.
• Adaptar el programa a las características de los padres, de los niños y de los problemas infantiles que se produzcan.

PRINCIPIOS PARA MEJORAR EL COMPORTAMIENTO

Proporcionar consecuencias inmediatas al buen o mal comportamiento

Cada vez que se repiten cuatro o cinco veces los mandatos antes de emprender una acción contra la desobediencia del niño, él está ganando terreno, aunque sólo sea temporalmente. Para él no es importante si a la larga tendrá que acabar haciendo lo que se le manda, él piensa que sus evasivas o su resistencia funcionan, aunque sólo sea temporalmente, ganando cada vez más tiempo. De la misma forma, si antes de recibir la aprobación tiene que repetir muchas veces una conducta positiva, la próxima vez no malgastará sus energías.

Proporcionar consecuencias específicas

• Los niños aprenden a comportarse a partir de la información que reciben: "¿cómo puedes ser tan malo?" (con este tipo de reacciones sólo se consigue confundirle y desanimarle) o "me vas a matar a disgustos" (el niño no va a obedecer o cooperar más por oírlo y hace que ambos perciban la situación peor de lo que realmente es). 
• Las consecuencias que se impongan al mal comportamiento deben ser proporcionales a la gravedad de éste.
• No hay que responder a las transgresiones como una acumulación de acontecimientos, sino como hechos aislados unos de otros y, por supuesto, no dejarse llevar por el propio estado de ánimo.
• Si se reacciona de forma exagerada a una mala contestación porque durante toda la semana ha estado haciendo lo mismo, no se estará enseñando al niño que a cada tipo de conducta le corresponden determinadas consecuencias. Sin esta información, el niño no puede construir un patrón previsible de acción y reacción en el que basarse.

Proporcionar respuestas consistentes

• Las pautas de educación imprevisibles crean inseguridad en cualquier niño.
• Un estilo educativo indiscriminado puede provenir tanto de la aplicación intermitente de disciplina, como de las inconsistencias entre los estilos de ambos padres o de la variabilidad de las reglas en diferentes momentos o situaciones.
• Los niños con problemas de conducta reciben continuamente la desaprobación de los que le rodean, de modo que un paso previo para mejorar su conducta será prestar atención a lo positivo, no sólo a lo negativo.
• Los niños que no reciben aprobación por sus esfuerzos positivos (por muy pequeños que éstos sean) se desaniman y los abandonan rápidamente.

Aplicar programas con incentivos antes de recurrir al castigo

• No hay que utilizar ningún tipo de castigo hasta que se haya establecido un programa específico para premiar las conductas específicas que deben reemplazar a las negativas.
• Está demostrado que el castigo de conductas negativas pierde toda su fuerza si no va acompañado de incentivos para las conductas positivas.

Anticipar y hacer un plan para contrarrestar la mala conducta

• La planificación es especialmente importante cuando el mal comportamiento puede incomodar a más gente, por ejemplo, en lugares públicos.
• Se trata de elaborar un plan en el que primero se utilicen los incentivos, y sólo después los castigos, para establecer las condiciones para el buen comportamiento.

Pautas que se deben seguir

• Establecer reglas de conducta de forma clara, específica y concreta, repitiéndolas tantas veces como sea necesario.
• Hablarle con calma y respeto.
• Señalarle la falta cometida, pero sin ofenderlo ni humillarlo; de este modo le ofrecemos un modelo de conducta aceptable.
• Por difícil que sea, el adulto debe manejar la situación conflictiva con calma y autocontrol, excluyendo el coraje. El adulto que se dirige a un niño con coraje porque se ha portado con agresividad le está prohibiendo que actúe como él mismo lo está haciendo, lo cual resulta incongruente e ilógico.
• Hacer todo lo posible por evitar tener confrontaciones con niños violentos. La confrontación o pelea da lugar al coraje sin límite, y se facilitan las ofensas e insultos. Además, quien pelea con estos niños se pone a su altura e incurre en el error que está tratando de erradicar.
• Resaltar sus logros, habilidades y cualidades positivas antes que exponer sus debilidades y deficiencias.
• Cuando criticamos, caemos en la acusación, lo cual nunca conduce a desenlaces positivos ni ayuda a solucionar el problema; sólo nos referimos a lo que está mal en lugar de ofrecer alternativas adecuadas a la situación concreta.
• Los niños oposicionistas desafiantes sufren trastornos emocionales y cognitivos que les dificultan manejar la frustración. Las acusaciones no les ayudan a superar estos trastornos y suelen tener el efecto de reencontrar su resentimiento y de provocar explosiones emocionales. Por el contrario, si se nombran sus fortalezas y cualidades positivas, se les está ayudando a revalorizarse como personas.

En los problemas de conducta hay múltiples factores determinantes. El tratamiento tiene que combinar e integrar intervenciones dirigidas tanto al niño como a la familia: los programas de entrenamiento a padres, el entrenamiento en la resolución de problemas, las intervenciones psicopedagógicas y el tratamiento farmacológico.

Los cambios no se producen con la rapidez que todos desearían, porque las actitudes y hábitos de relación que han de cambiar suelen estar muy fijados.

Técnicas para aumentar conductas positivas

• Economía de fichas.
• Contrato de contingencias.
• Reforzamiento positivo.
• Reforzamiento negativo.
• Principio de Premack.

Técnicas para disminuir y eliminar conductas negativas

• Extinción.
• Tiempo fuera.
• Sobrecorrección.
• Reforzamiento de conductas incompatibles.
• Costo de respuesta.
• Reforzamiento diferencial de tasa baja.
• Reforzamiento diferencial de otras conductas.
• Reforzamiento de conductas alternativas.
• Economía de fichas.
• Saciedad y práctica negativa.
• Castigo.

Procedimientos para mantener conductas positivas adquiridas

• Reforzamiento intermitente: intervalo fijo, intervalo variable, razón fija, razón variable.

ORIENTACIONES ESPECÍFICAS EN TDAH PARA PROFESORES

Cambios en la metodología de la clase

• Cambiar la demanda en las tareas: reducir su duración (dar menos) o desglosarla (dar lo mismo, pero poco a poco, encajándolo en su pauta de atención).
• Establecer más pausas; permitir combinar el trabajo con un mayor movimiento físico.
• Combinar alumnos con TDAH con compañeros de trabajo que sean tranquilos y asertivos.
• Permitir un tiempo extra con las tareas diarias y exámenes.
• Reducir el número de tareas para casa.
• Proporcionar instrucción multisensorial.
• No exponerlo en clase a situaciones en las que no pueda responder académicamente y favorecer las respuestas positivas para estimular su autoestima.
• Estimular el aprendizaje de habilidades sociales, fomentar la empatía y potenciar el autocontrol.
• Mandarle recados con frecuencia tras una actitud correcta, lo que creará una motivación para terminar sus tareas a tiempo y generará en él un sentimiento de reconocimiento de su maestro.
• Ofrecerle un cargo de responsabilidad que le permita el movimiento (repartir fichas, borrar la pizarra…).
• Evitar que se produzcan períodos largos de espera sin implicación de actividades.
• Versión de time out: parar y realizar un trabajo no es simplemente parar. Por ejemplo, ‘te vas al pupitre y tienes que hacer estas dos hojas, cuando termines vienes y las dejas en mi mesa’, y se acaba el time out.
• Dar normas claras y sencillas, muy visuales, de modo que le recuerden con un golpe de vista lo que tiene que realizar.
• Puntuar el trabajo realizado, no la exactitud. Mandar para casa si no se acaba no es una solución, porque el punto de rendimiento está dentro de clase, no en casa.
• Priorizar las tareas que requieran mayor esfuerzo mental por la mañana, y las tareas menos pesadas por la tarde.
• Enseñar pequeñas estrategias de organización/planificación o memorización.

Cambios en los patrones de comunicación

• Utilizar pistas visuales pactadas con él de antemano para llamar su atención o para conseguir un mayor nivel de atención y concentración (buscar la mirada del alumno durante la instrucción, guiñarle un ojo cuando levante la vista de su trabajo).
• Hacer preguntas frecuentes, ofreciendo retroalimentación inmediata de sus respuestas; repetir las cosas más veces.
• Para prevenir la impulsividad, dotar al niño de una tarjeta de ‘pedir ayuda’ (verde/roja), después de haberlo hablado con él previamente. Cuando el niño tenga alguna duda o pregunta, en vez de interrumpir la clase, se la mostrará al profesor o la pondrá boca-arriba sobre el lado rojo, y éste acudirá en su ayuda sin molestar al resto del grupo- clase.
• Obtener la atención del niño antes (comportamiento preatentivo) y durante la instrucción; demandar que sostenga contacto visual con el profesor.
• Utilizar frases cortas, claras y con construcciones sencillas; evitar dar varias premisas; proporcionar un esquema previo y ofrecer situaciones estructuradas.
• Focalizar la atención en los conceptos "clave"; presentar la idea principal al principio; preguntar frecuentemente; utilizar claves y señales no verbales para la instrucción auditiva.
• Convertirse en socio del niño; asegurarse de que el niño sabe cuáles son sus problemas y explicarle cómo tratará de ayudarlo.
• Premiar, alentar, aprobar y asistir más que corregir y castigar. Es preferible usar refuerzos positivos y coste de respuesta antes que aplicar castigos, los cuales deberán ser acordes al hecho en cuestión. Un sistema de fichas es muy efectivo con este tipo de niños.
• Realizar una revisión diaria de la agenda para comprobar que ha apuntado sus deberes y está al corriente de las fechas de trabajos, excursiones, etc., además de utilizarla como una herramienta de comunicación positiva entre la escuela y la familia.
• Suministrar claves verbales discriminativas que inciten a reflexionar sobre sus conductas inatentas: ‘¿estoy haciendo bien mi trabajo?’; ‘¿estoy escuchando al profesor?’

Cambios en el ambiente físico de la clase

• Sentar al niño con TDAH cerca del profesor y de la pizarra, y de espaldas a puertas y ventanas, para evitar distracciones; tampoco al lado del profesor, para fomentar su autosuficiencia y socialización.
• Controlar el nivel de distractores o estímulos presentes en el aula.
• Permitir espacios en el aula que permitan el trabajo colaborativo, seleccionando nosotros los componentes del grupo; mantener la estructura del pequeño grupo, sin incluir amigos; especificar los papeles y funciones de los miembros del grupo, así como establecer explícitamente las reglas del grupo. Una posible propuesta de trabajo sería dar a un niño el papel de ‘enseñante’ y a otro el de ‘estudiante’, y cambiar las parejas cada semana.
• Habilitar una zona de trabajo en altura (en taburete alto); así se moverán menos y harán menos ruido.
• Proporcionar espacios para hablar en voz alta; utilizar el mp3 según la tarea.

FUENTE:

Abad-Mas L, Ruiz-Andrés R, Moreno-Madrid F, Herrero R, Suay E.

Intervención psicopedagógica en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-203.