INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN EL TDAH. PARTE I

Luis Abad-Mas, Rosalía Ruiz-Andrés, Francisca Moreno-Madrid, Raquel Herrero, Enrique Suay.

Los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) presentan alteraciones en los mecanismos atencionales y en los procesos de control inhibitorio (impulsividad e hiperactividad), que afectan de distinta manera a su rendimiento académico, socioemocional y conductual, por lo que es fundamental la consideración de estrategias de intervención en el ámbito psicopedagógico que puedan incidir de forma favorable en el curso evolutivo de los afectados. Se destacan los tres síndromes preferentes: orbitofrontal, dorsolateral y en el cíngulo a nivel medial.

Las fases de la intervención psicopedagógica deben abarcar tanto al niño como a la familia y el colegio. El entrenamiento neurocognitivo se centra en el niño, basado en programas de entrenamiento de las funciones ejecutivas y en las actuaciones sobre el ámbito académico, conductual y socioafectivo. Los programas de modificación de conducta son complementarios y en muchas ocasiones mejoran el comportamiento comprometido en los niños con TDAH. Las orientaciones psicopedagógicas en la escuela deben considerarse necesarias para una intervención eficaz en el entorno académico.

La intervención psicopedagógica de los niños con TDAH debe contemplar la individualización del tratamiento dentro de una metodología multidisciplinar, teniendo en cuenta todos los contextos en los que se desarrolla el niño, su rendimiento cognitivo y las intervenciones farmacológicas apropiadas en cada caso.

El tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) está descrito como el que aporta mayores beneficios en la evolución del trastorno. El National  Institute of Mental Health hace referencia a que los tratamientos más eficaces son los basados en intervenciones psicopedagógicas, neuropsicológicas y farmacológicas, y considera el tratamiento combinado o multimodal como el idóneo para estos niños.

La intervención se realiza a tres bandas: la familia, el colegio y el niño. Los cambios van a incidir positiva o negativamente en el niño, tanto en su rendimiento académico como conductual y emocional, y suponen, por un lado, una adaptación de los adultos (profesores y padres) al niño y, por otro, que el niño vaya mejorando su funcionamiento cognitivo para poderse adaptar adecuadamente a las exigencias escolares y sociales.

En la intervención psicopedagógica se deben tener en cuenta tanto las características de la familia y entorno familiar como las características propias del colegio y de su profesorado. La intervención se produce en paralelo, simultáneamente y de forma multidisciplinar.

Las investigaciones referidas al entrenamiento en funciones ejecutivas, como base de la rehabilitación funcional de los niños con TDAH, señalan que la base de la disfunción se localiza en el lóbulo frontal, y más concretamente en tres áreas: a nivel orbitofrontal, dorsolateral y en el cíngulo, en la zona medial del lóbulo. En estas áreas, se localizan funciones tan importantes como la atención sostenida, la atención selectiva, los procesos de control inhibitorio, la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo, entre otras funciones básicas que van a ayudar a desarrollar las habilidades necesarias para aprender, o sea, que van a ayudar al niño a madurar funcionalmente, para encarar de forma más eficaz los distintos aprendizajes que debe afrontar a lo largo de su ciclo vital.

CONCEPTUALIZACIÓN Y CURSO EVOLUTIVO DEL TDAH

Las perspectivas actuales del TDAH contempladas en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado, (DSM IV-TR). desarrollado y elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría, y en la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales (CIE 10), de la Organización Mundial de la Salud, aunque no muestran un consenso total, coinciden en los tres síntomas nucleares del trastorno ((inatención, hiperactividad e impulsividad), y en su persistencia a través del tiempo y en diferentes contextos.

En ambas clasificaciones, la sintomatología básica engloba problemas atencionales, de hiperactividad y de impulsividad, y se distinguen tres subtipos de TDAH.

Predominio inatento

La inatención se considera una manifestación esencial del trastorno. Estos niños tienen dificultades en todos los tipos de atención (sistema preatencional, atención sostenida, atención selectiva, atención dividida, atención conjunta, etc.), destacando los problemas en mantener la atención (sostenida).

Los niños con deficiencias atencionales no las presentan en tareas que suscitan su interés, como ver la televisión o jugar, o ante tareas nuevas o de poco estrés, por lo que no se consideran absolutas. Sin embargo, tanto los profesores como los padres hablan de graves dificultades cuando los niños con deficiencias atencionales tienen que hacer una tarea doméstica o escolar que requiera un esfuerzo mantenido.

Las manifestaciones de problemas de atención suelen darse en situaciones académicas, laborales o sociales, ya que pueden no prestar atención suficiente a los detalles o cometer errores por descuido.

Las tareas suelen estar descuidadas, sin reflexión y mal presentadas, por las dificultades que presentan para terminar una tarea y persistir en ella hasta su conclusión.

También suelen estar en su mundo, tener la mente en otro sitio o como si no escucharan lo que se les está diciendo.

En muchas ocasiones no siguen instrucciones u órdenes, desarrollan problemas de planificación u organización, y son incapaces de terminar una tarea antes de comenzar otra nueva.

Es muy frecuente que los niños con TDAH presenten altos niveles de interferencia; a menudo se fijan más en estímulos irrelevantes, como ruidos o movimientos de los compañeros, que en la tarea propuesta, suelen ser tremendamente olvidadizos tanto en sus actividades cotidianas como sociales, sin escuchar a los demás y cambiando de tema frecuentemente, y en el juego no siguen las normas o detalles propios de él.

Todo esto se interpreta, tanto por los padres como por los profesores, como un mal comportamiento consciente, en controversia con su dificultad para autorregularse o motivarse, lo cual deteriora la relación vincular con los niños.

Hiperactividad

La hiperactividad está presente en niños que muestran inquietud, corren demasiado, saltan en situaciones inadecuadas o no están tranquilos en actividades de ocio. En definitiva, tienen el ‘motor’ encendido permanentemente.

La hiperactividad, de hecho, varía en función de la edad y del nivel madurativo del niño, y se compensa a partir de los 12 años. Los preescolares tienen conductas más constantes, no paran de moverse y de tocarlo todo, trepan por donde pueden, se cuelgan de armarios, ramas de los árboles, saltan sobre los muebles, y en el colegio se levantan más de la cuenta, ya que tienen dificultades para mantenerse en su asiento, y se retuercen en él, e incluso presentan niveles de movimiento más altos durante el sueño.

Impulsividad

La impulsividad delata a los niños con TDAH en forma de precipitación, no son capaces de reunir toda la información que necesitan para dar una respuesta y la dan antes de tiempo, haciendo un procesamiento de la información demasiado rápido e ineficaz: o sea, mantienen una dificultad en los mecanismos de control inhibitorio en los procesos ejecutivos.

Los niños con impulsividad pueden mostrarse impacientes, con dificultad para esperar su turno, molestan, no atienden a normas, interrumpen conversaciones y las inician en momentos que no toca, se meten en situaciones de los demás, pueden apropiarse de objetos de otros, son los ‘graciosillos’ o ‘payasetes’ a quienes todos les ríen las gracias y hasta que dejan de reírselas por ser demasiado pesados; en general, son niños que no tienen sensación de peligro, suben por sitios sin ver el riesgo y actúan sin pensar en las consecuencias de sus actos.

CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNDROMES PREFRONTALES Y DIAGNÓSTICO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Existen tres algoritmos básicos de diagnóstico en funciones ejecutivas en las disfunciones prefrontales observadas en los pacientes con TDAH, y cada uno de estos síndromes es el corresponsable de dificultades o trastornos específicos.

• Síndrome prefrontal medial o del cíngulo anterior: pérdida de la espontaneidad y de la iniciativa, apatía, pasividad, trastornos del lenguaje, conducta de imitación-utilización, alteraciones en las pruebas de atención e inhibición. Funciones ejecutivas destacadas: atención sostenida y atención selectiva.

• Síndrome dorsolateral: trastorno cognitivo, disfunción ejecutiva relacionada con la planificación, trastorno en el seguimiento y mantenimiento de objetos, trastornos de la flexibilidad cognitiva, dificultades en la conducta de imitación-utilización, trastornos en las fluencias verbales y no verbales, trastorno de la programación motora, trastornos de la resolución de problemas y desmotivación. Funciones ejecutivas destacadas: flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo.

• Síndrome orbitofrontal: trastornos de desinhibición, impulsividad, falta de responsabilidad, conducta antisocial o indecente, alteraciones del juicio, cambios de humor, irritabilidad, distractibilidad, incapacidad para realizar un esfuerzo mantenido. Funciones ejecutivas destacadas: procesos de control inhibitorio, control de espera y control de impulsos.

En relación con estos síndromes, tanto la medición del rendimiento de las funciones ejecutivas como su posterior entrenamiento en un niño con TDAH deben abordar la estimulación de funciones tan importantes como la autorregulación y el autocontrol, la planificación de estrategias, mecanismos de comparación contra modelos, corrección, habilitación de los modelos funcionales, pre- y posfuncionales (límbico y prefrontal), series de palabras y de números, integración de procesamientos bihemisféricos y tutoría gramatical, entre otras, facilitando así la eficacia del funcionamiento de los tres sistemas de procesamiento de la información (input, performance y output).

Entrenar el déficit propio de cada subtipo diagnóstico nos permite logros más adecuados de intervención psicopedagógica y neuropsicológica.

Relación subtipo-síndrome-terapia:

• En pacientes con TDAH-inatento, se observa el síndrome del cíngulo anterior.Terapia: su base terapéutica es el entrenamiento neurocognitivo sobre los sistemas atencionales.
• En pacientes con TDAH tipo combinado se encuentra el síndrome dorsolateral. Terapia; el abordaje sobre la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo es donde se asienta el núcleo terapéutico.
• En pacientes con TDAH-hiperactividad: se asocia el síndrome orbitofrontal. Terapia: el entrenamiento neurocognitivo sobre los mecanismos de control inhibitorio.

FASES DE LA INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA. CONTEXTOS DE DESARROLLO

En la actualidad, sucesivas investigaciones han propuesto que la valoración de un niño con TDAH se realice sobre distintas dimensiones y en distintos contextos (familia y colegio), donde se analicen tanto el rendimiento académico, la conducta adaptativa y los niveles de ansiedad que presentan los niños con TDAH.

• Historia clínica y evolutiva: en primer lugar, se debe recoger información sobre la historia clínica y evolutiva del niño, la evolución del problema desde su detección, las características educativas y disciplinarias, y los problemas escolares y familiares, utilizando cuestionarios para padres y profesores que contemplen las manifestaciones propias del TDAH, así como el nivel de retraimiento, de ansiedad, tipo de conducta y qué problemas de aprendizaje presenta, si están relacionados con la lectura, la escritura o el manejo de las matemáticas.
• Rendimiento funcional y cognitivo del niño con TDAH, midiendo el rendimiento de los mecanismos atencionales, de los procesos de control inhibitorio, de la flexibilidad cognitiva, de la memoria de trabajo, de la capacidad intelectual, entre otros.
• La presencia de comorbilidades o trastornos asociados, ya que, frecuentemente, el TDAH se asocia a otros, como dificultades de aprendizaje, trastornos de conducta, emocionales, etc.
• Las necesidades educativas especiales que requiera un niño con TDAH, dada su baja productividad en clase y su escaso interés, y que afecten a su rendimiento académico.
• La frecuencia, intensidad y persistencia de los síntomas del TDAH en los diferentes contextos y cómo afectan negativamente al niño para mejorar las interacciones en general.

INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA NIÑO, FAMILIA Y COLEGIO. PROGRAMAS MULTIDIMENSIONALES

La intervención psicopedagógica se centra en el niño y en su funcionamiento ejecutivo. Para ello, una parte fundamental de la intervención se realiza mediante el entrenamiento en funciones ejecutivas, para que, poco a poco, el niño vaya consiguiendo mayor funcionalidad en sus procesos inmaduros y se consiga capacitar al niño con TDAH para que asuma el nuevo papel que se espera de él en los distintos contextos. Antes de trabajar sobre las dificultades de aprendizaje, sobre los problemas conductuales o emocionales del niño, se debe conseguir un rendimiento más ajustado a la exigencia general de las funciones ejecutivas.

ENTRENAMIENTO NEUROCOGNITIVO

El objetivo que persiguen el entrenamiento y la rehabilitación cognitiva es lograr la mejoría de las funciones mentales, a través de la ejercitación, tratando de potenciar las áreas más deficitarias para producir los cambios.

La rehabilitación neuropsicológica debe basarse en una serie de principios básicos a tener en cuenta a la hora planificar el programa terapéutico:

• Adaptación del programa de entrenamiento neuropsicológico a las características individuales, realizándolo de manera periódica y procurando que resulte dinámico y atractivo para evitar la desmotivación.
• Ejercitación breve y retroalimentación inmediata. Algunos ejercicios deben ser breves para evitar la fatiga. La respuesta será mejor si la duración de los ejercicios es más corta, facilitando así la mejor utilización de los recursos atencionales. Cuando se realiza cualquier ejercicio de entrenamiento neurocognitivo, es aconsejable informar al niño sobre el grado de éxito/fracaso obtenido y del tiempo empleado, ya que este hecho motivará más su respuesta. A medida que obtenga los niveles de éxito mínimos exigidos, se incrementarán la dificultad y exigencias.

Es importante que el programa de entrenamiento neuropsicológico sea variado, de modo que se usen todos los recursos disponibles, como:

1. Programas informáticos, que facilitan el desarrollo y recuperación de diversas funciones cognitivas. Permiten graduar la dificultad de la tarea, modificando la velocidad o el tamaño de los estímulos, la modalidad de presentación o el nivel de exigencia. Otro aspecto importante de los programas informáticos es que proporcionan al sujeto una retroalimentación inmediata, así como la posibilidad de corregir sus respuestas.
2. El uso de diferentes canales sensoriales simultánea y secuencialmente ofrece una estimulación compleja de la atención y de las funciones ejecutivas.

Estrategias:

Para la implementación de un programa de entrenamiento neurocognitivo de las funciones ejecutivas, se deben tener en cuenta las siguientes estrategias básicas:

• Realizar ejercicios de duración inicialmente breves y luego ir aumentando la duración según la respuesta dada por el paciente.
• Variar frecuentemente las actividades.
• Establecer un gradiente de complejidad creciente en relación con la evolución del paciente.
• Registrar los resultados obtenidos y compartirlos con el paciente.
• Crear un ambiente propicio para la situación de entrenamiento neurocognitivo.
• Si es necesario, establecer períodos de descanso después de cada actividad.
• Simplificar las instrucciones y reducir la cantidad de información.
• Proporcionar ayudas verbales y visuales, especialmente cuando deba cambiar de actividad.
• Evitar las reacciones de estrés.

Diversos autores proponen para el tratamiento integral multimodal de las funciones ejecutivas ejercicios donde se tengan en cuenta las siguientes variables: discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin apoyo visual, ejercicios de flexibilidad cognitiva, discriminación visual/inhibición y reacción/inhibición.

Podemos destacar dos tipos de programas utilizados en el entrenamiento neurocognitivo para la habilitación y rehabilitación de las funciones ejecutivas: los informáticos y las herramientas clásicas de “lápiz y papel”. Éstos buscan llevar a cabo un entrenamiento en el control de la atención sostenida, la mejora de los tiempos de reacción tanto visuales como auditivos, el entrenamiento en la elaboración de metas y la resolución de problemas, la organización secuencial de tareas de cara a la consecución de las metas establecidas, el entrenamiento en flexibilidad cognitiva y conductual, la memoria de trabajo, el control de impulsos (cognitivos y conductuales), las habilidades sociales y la autorregulación emocional (cognición social):

Programa EFE. Está fundamentado en la rehabilitación de las funciones cerebrales superiores. Favorece la aparición, desarrollo y habilitación de las funciones ejecutivas. Entrena los procesos de control de impulsos (por ejemplo, tareas go/ no go), ejercita actividades con doble input para desarrollar un control de interferencia adecuado, trabaja la monitorización funcional y posfuncional de actividades motoras, del lenguaje y cognitivas, desarrolla técnicas de planificación secuencial de actividades motrices y psicomotoras, elabora programas de desarrollo de modelos teóricos y de evaluación prefuncional y posfuncional de las posibles alternativas, y organiza estructuras metalingüísticas que colaboren en el desarrollo de redes semánticas.

Programas de ordenador. Permiten visualizar los resultados en porcentajes, tiempos de reacción, errores diferenciados (omisiones-comisiones), tiempos de memorización, etc. El ejercicio que se debe utilizar, sus niveles de dificultad y la programación en sí de todas las variables (tiempos de respuesta y de inhibición en segundos, tipo de feedback, visual o auditivo, presencia o ausencia de estímulos distractores, número de secuencias, entre otras) se elegirán en función de la especificidad del subtipo del trastorno que presenta el paciente. El nivel de dificultad irá aumentando a medida que avancen los resultados obtenidos.

INTERVENCIÓN SOBRE EL RENDIMIENTO ESCOLAR Y ACADÉMICO DE NIÑOS CON TDAH

“Dificultades de aprendizaje” es un término general que se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas en la adquisición y uso de la escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas. Estos trastornos no son intrínsecos al individuo, se supone que se deben a la disfunción del sistema nervioso central y pueden ocurrir a lo largo del ciclo vital.

Es habitual encontrarse en los niños con TDAH un cociente intelectual dentro de los límites de la normalidad (entre 80 y 120), incluso mayor, y que, pese a ello, presenten un bajo rendimiento académico que les afecta a lo largo de su vida escolar con más frecuencia de lo normal. Algunos síntomas nucleares del TDAH, como la inatención, afectan significativa y negativamente al rendimiento académico, y producen problemas escolares. En la bibliografía revisada encontramos que los autores coinciden en indicar que la hiperactividad se va compensando a lo largo del ciclo vital, pero los problemas atencionales y la impulsividad aumentan e incrementan las repercusiones negativas del TDAH sobre el rendimiento académico. La prevalencia de dificultades de aprendizaje secundarias al TDAH, según los diversos estudios, se sitúa alrededor del 70-80% de los alumnos con TDAH, ya sea con dificultades relacionadas con la lectura, con la escritura o con las matemáticas (cálculo y resolución de problemas).

Existen cantidad de procedimientos para mejorar las dificultades de aprendizaje, pero vamos a enumerar los que consideramos más apropiados en cada caso.

Escritura

En cuanto a la intervención sobre las dificultades en el reconocimiento y la escritura de palabras, podemos destacar los siguientes procedimientos psicopedagógicos:

• Lecturas repetidas.
• Lecturas preestrenadas.
• Lecturas conjuntas o en sombra.

Los programas de ordenador son herramientas que nos ofrecen muchas ventajas en la intervención con estos niños, ya que favorecen la motivación y el aprendizaje a través del refuerzo y feedback inmediato, así como por la variabilidad de ejercicios que favorecen la organización y la estructuración de los contenidos mediante formatos atractivos para el estudiante. Podemos destacar los programas de AQUARI, leer mejor, clic y ortografía.

Los problemas en el grafismo se desarrollan principalmente por dificultades en la motricidad fina que afectan a la coordinación y a la secuencia motora que se necesita para el trazado de las letras. En general, la calidad de los trabajos que presentan los niños que manifiestan estas dificultades suele ser mala, y resultan ilegibles en la mayoría de los casos. Para mejorar la escritura es importante que tanto los padres como el profesor ayuden al niño a desarrollar un mejor control motor, la coordinación visuomotora (ojo-mano), la integración, la asociación y la discriminación visual, a través de técnicas como recortar, pintar con los dedos, colorear, pegar, calcar, hacer rompecabezas, jugar con palillos o canicas, y otras técnicas pictográficas y escriptográficas.

Comprensión y composición de textos

Estas dificultades son las más frecuentes en los estudiantes con TDAH, debido a sus problemas en los mecanismos atencionales (atención sostenida y selectiva) encargados de captar las macroestructuras de los textos, y en la memoria de trabajo, encargada de retener la información y realizar una revisión continuada.

Se ha comprobado la eficacia de algunos modelos de intervención en cuanto a la comprensión lectora a través de procedimientos instruccionales colaborativos (comprensión fragmentada o integrada). El aprendizaje, si se produce de forma aislada o en conjunto con recursos visuales (dibujos, diagramas) o lingüísticos (palabras clave, listas), puede facilitar a los estudiantes la representación y la comprensión y, así, hacer de guía para la correcta ejecución de la tarea y un aumento de su recuerdo.

Se deben entrenar las estructuras textuales narrativas y expositivas utilizando estrategias autorregulatorias que ayuden a los estudiantes con TDAH a evaluar su ejecución, internalizando un conjunto de indicadores para la supervisión antes, durante y después de la tarea.

En la redacción de textos, están implicados muchos procesos cognitivos relacionados con la gestión de la información; así pues, se observa que los niños con TDAH frecuentemente cometen errores sintácticos (incoherencia, omisiones, sustituciones de letras y palabras) utilizando frases muy simples y vocabulario muy básico. Además, su escasa capacidad para planificar y supervisar sus trabajos, a menudo, les lleva a mostrar rechazo hacia la tarea.

En general, se deben utilizar técnicas que guíen al alumno en la planificación y producción del texto para conseguir que el niño se centre en la audiencia, que active su conocimiento previo y le ayude a estructurar el contenido.

Matemáticas

El bajo rendimiento de algunas funciones ejecutivas, como los distintos tipos de atención, la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva, entre otras, interfieren de distintas formas en el aprendizaje de las matemáticas.

Los problemas más frecuentes inicialmente se producen en las estrategias de conteo, “contar todo” en vez de “contar a partir de”, que requieren un alto nivel atencional, así como la automatización de hechos y procedimientos vinculados a la memoria de trabajo.

Las tareas más complejas requieren, a su vez, una supervisión continuada de sus fases, actividades estrechamente relacionadas con los sistemas ejecutivos del procesamiento de la información, y que llevan a los alumnos con TDAH a cometer errores, como confundir el signo de la operación, cambiarlo a mitad de operación, no respetar la regla de la operación, cambiando la suma por la resta, etc.

Frecuentemente nos encontramos con niños con TDAH que responden al problema de forma impulsiva, sin haberlo leído detenidamente o, incluso, si lo han leído, que no recuerden lo que se les ha preguntado, confundan datos o tengan dificultades para diferenciar el tipo de información que les pide el problema. Estos fallos en la resolución de problemas se deben a la mala ejecución del niño en cuanto a la estrategia o los pasos que sigue para afrontar el problema. La atención, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva, y las habilidades de planificación y de organización son funciones fundamentales para seleccionar los datos importantes y discriminarlos de los que no lo son tanto, analizar la pregunta del problema y determinar los pasos que hay que seguir para su resolución.

Se recomienda la combinación de varios modelos de intervención para mejorar la ejecución en las matemáticas, por ejemplo:

• Segmentación de la práctica.
• Introducción de tiempos de descanso.
• Utilización de cronocálculos.
• Representaciones gráficas.
• Uso de ordenadores.
• En algunos casos, el uso de la calculadora (problemas en la automatización).

El programa “Pues claro” presenta estrategias de intervención adecuadas para potenciar el rendimiento de los niños con TDAH en la resolución de problemas, con ejercicios relacionados con problemas de la vida diaria y espacios para realizar dibujos de la representación mental que cada uno se hace de él. Incita a la relectura del problema y a la escritura de la información importante, así como de la pregunta que plantea. El estudiante tiene ante sí toda la información que necesita para resolver correctamente el problema de forma organizada.

FUENTE:

Abad-Mas L, Ruiz-Andrés R, Moreno-Madrid F, Herrero R, Suay E.

Intervención psicopedagógica en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-203.