Entrevista realizada a la Dra. Marina
Magaña Hernández:
Pediatra y maestra. Licenciada en
Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco (1972-78); Especialista en
Pediatría (MIR) 1985; Profesora de Enseñanza Primaria por la Escuela de
Magisterio de Valladolid (1965); Acreditación en Medicina de Adolescentes por la Asociación Española de
Pediatría; Facultativo especialista en el Hospital Ntra. Señora de Gracia de
Zaragoza (Coordinadora de la Unidad de Salud para Jóvenes). Facultativo
Especialista de Área y Coordinadora de la Unidad de Medicina del Adolescente
del Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
“Las características
adaptativas propias de los años de pubertad y adolescencia se exacerban en los
pacientes TDAH”
"Los adolescentes
con TDAH suelen presentar grandes dificultades en todas las áreas que requieren
más concentración, por lo que necesitan mayor supervisión y fragmentación de
las tareas"
Es durante la adolescencia cuando el trastorno por déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH) y otros trastornos específicos del aprendizaje no
diagnosticados a tiempo o inadecuadamente tratados en los años de
Enseñanza Primaria, así como su comorbilidad psico-social, son motivo
primordial de consulta médica, especialmente porque derivan en el mal
llamado fracaso escolar. La Dra. Marina Magaña revisa en esta entrevista
algunos de los avances y retos pendientes en el abordaje del TDAH en los
adolescentes.
El
TDAH ha generado en los últimos años una importante repercusión en los medios
de comunicación, provocando debates acerca de un posible sobrediagnóstico y
sobretratamiento. ¿Cuál es su opinión sobre este tema?
A
día de hoy no conozco ninguna publicación nacional ni internacional
científicamente comprobada, cuyas conclusiones apoyen la posible existencia de
un sobrediagnóstico y/o sobretratamiento de esta dolencia. Sí he leído
artículos de opinión que lo apuntan, siempre divulgativos y publicados puntualmente
en distintos medios de comunicación, así como en alguna revista médica, siempre
de forma aislada y sin base científica expresa.
La información médica sobre el TDAH ha
ido evolucionando a lo largo de la 2ª mitad del siglo XX, en función de los cambios
sociales, familiares y escolares y de la necesidad de implantación de
prevención primaria y secundaria en el contexto de Salud Integral
(bio-psico-social). En las últimas décadas se ha acrecentado el número de
diagnósticos de TDAH y su abordaje multidisciplinar;
es muy probable que en dicho aumento haya tenido relación, al menos en España,
con la mejor valoración político-social de la educación y la implantación de la
enseñanza obligatoria hasta los 16 años, junto con la prohibición legal de
entrar en el mundo laboral antes de haber superado dicho tramo de edad.
Confirmar un diagnóstico de TDAH no existiendo
ninguna prueba médica específica para ello ha provocado el debate profesional y
socio-mediático, al que no han sido ajenos intereses desde diversos sectores,
no siempre orientados a alcanzar como objetivo final la salud integral y el
bienestar del menor afectado y de su entorno.
La
evidencia indica que el TDAH presenta una heredabilidad del 80%. ¿En su
práctica clínica particular ha confirmado este hecho?
Ciertamente todos los estudios publicados al
respecto a destacar, entre otros los de los psiquiatras Joseph Biederman y RusselA. Barkley, concluyen que la principal causa de TDAH es genética, hasta en un
80%. En mi ya larga experiencia como maestra y pediatra acreditada en Medicina
de la Adolescencia, destacaría que en la recogida de datos familiares de las
historias clínicas de mis numerosos pacientes con TDAH he encontrado más del
90% de heredabilidad al investigar en familiares de primero y segundo grado, cuyo
desarrollo evolutivo característico se ha confirmado a nivel práctico en los controles
y seguimiento. Dichos familiares muestran anomalías cognitivas y neurológicas cualitativamente
semejantes a las de los menores con el mismo problema, siendo muy pedagógico
conocer su evolución psico-social. La conclusión de todos los estudios es que
la etiología del TDAH es biológica y no social.
¿Cree
que en la práctica podría ser útil poner en marcha planes de prevención del
TDAH en familias de riesgo?
Las medidas de prevención más efectivas son
la realización de un temprano y correcto diagnóstico (escuela<>pediatra),
la información y coordinación familia-médico-escuela utilizando todos los medios
posibles, la aplicación de técnicas de mejora de la autoestima del niño y adolescente
con el objetivo de ayudarle a comprender que su problema es mejorable y que no
debe asumir culpabilidad, y la práctica programada de ejercicio físico diario.
Desde
sus primeras descripciones el TDAH se ha asociado siempre a un trastorno
neurobiológico propio de la infancia y de la adolescencia a partir del descubrimiento
de sus síntomas característicos. ¿Cuál es el sustrato neurobiológico de esta
enfermedad?
Desde las primeras investigaciones (Kornetsky,
1970) al respecto ya se implicó a los sistemas de neurotransmisión catecolaminérgicos
en la fisiopatología del TDAH. Sabemos que la dopamina y la noradrenalina son
parte activa de numerosos procesos cognitivos (atención, alerta, función
ejecutiva), que en los pacientes que sufren esta enfermedad están alterados,
mostrando claros déficits. Además, las hipótesis sobre la etiología del TDAH
abarcan diversos campos, entre otros, la genética conductual, la genética molecular,
los factores biológicos adquiridos, la neuroanatomía, la neuroquímica, la
neurofisiología y la neuropsicología, sin olvidar la contribución del entorno
psicosocial. Tengo el convencimiento de que nos queda mucho por aprender y en
ello estamos.
¿Qué peculiaridades clínicas tiene el TDAH en
la adolescencia? ¿Cuál es su repercusión o impacto en la vida familiar, escolar
y social?
Las características adaptativas propias de
los años de pubertad y adolescencia se exacerban en los pacientes TDAH, sobre todo
cuando no han sido diagnosticados con anterioridad. Tienen dificultades para planificar
y organizarse, con persistencia del déficit de atención en las etapas que precisan
mayor capacidad de abstracción en las materias escolares. Aunque en estas
edades se reduce la inquietud motora, se suelen asociar otros problemas, en
mayor o menor grado, porque los malos resultados escolares y la baja autoestima en aumento progresivo, junto a la
impulsividad e intensa emocionalidad, pueden provocar trastornos comórbidos: negativismo
desafiante, trastornos de conducta y comportamiento, trastornos de ansiedad,
crisis de agresividad y consumos de drogas, con resultado de alto riesgo social
y hasta intentos de suicidio en algunos casos por culpabilizarse de su fracaso
personal, escolar y social.
En
el TDAH en adolescentes, aparte de la exploración neuropsicológica, ¿qué
pruebas o procedimientos se utilizan actualmente para su diagnóstico?
En la primera entrevista, es necesario realizar:
- Historia de salud integral muy detallada de infancia y adolescencia;
- Entrevista con los padres para valorar antecedentes bio-psico-sociales y funcionamiento familiar y social;
- Entrevista a solas con el adolescente observando lenguaje no verbal y evaluando funcionamiento psico-social;
- Solicitar informe escrito profesional de funcionamiento escolar;
- Utilizar cuestionarios (DSM-IV, Conners, CBLS, SDQ-T) en padres y profesores.
La principal peculiaridad de un primer diagnóstico
de TDAH en la adolescencia es que el motivo de consulta siempre es por fracaso
escolar, trastornos comórbidos y/o impotencia familiar para enfrentar estos
problemas.
¿Cuáles
son las principales consecuencias del TDAH no tratado en la población
adolescente?
En distintos grados y en función del
desarrollo evolutivo, la escuela llega a ser el lugar de máxima dificultad
social para los adolescentes con TDAH: no pueden centrar la atención, arrastran
un bajo nivel curricular, se aburren, presentan problemas conductuales y
abandonan los estudios. Expresan un alto grado de sufrimiento y soledad, con
agresividad manifiesta.
Como consecuencia, y según diversos
estudios, más del 25% están en riesgo de caer en depresión secundaria en plena crisis
adolescente. Las conductas agresivas y antisociales, el abuso de sustancias, accidentes,
problemas emocionales y de desintegración social van apareciendo progresivamente.
Se niegan a recibir tratamientos médicos y buscan vínculos afectivos que
encuentran en compañeros inapropiados. Muchos de ellos pasarán a formar parte
del grupo social con alto riesgo de experimentar conductas sexuales precoces, consumos y
dependencias negativas.
En
adolescentes con TDAH se ha descrito en muchos casos la existencia de un bajo
rendimiento en tareas verbales que implican memoria de trabajo (procesamiento
de información verbal). ¿Es esto cierto? ¿Qué otras áreas se afectan con mayor
frecuencia?
Cuando predomina el déficit de atención,
los adolescentes no son capaces de escuchar, ni de procesar, ni de entender el
significado de las explicaciones escolares, y es lo más fácil para el adulto
atribuirlo a un déficit de memoria de trabajo o a falta de motivación para el
trabajo escolar; pero es obvio que si no han escuchado ni procesado ni
entendido, es imposible recordar ni sintetizar. A ello se suma el retraso de
nivel curricular acumulado. Los estudios no son concluyentes al respecto.
En algunos casos, en pacientes con TDAH se
observa además un trastorno específico del aprendizaje lecto-escritor que complica
mucho más el avance escolar y que será preciso investigar si es comórbido o no.
Aunque parezca paradójico, presentan mayor lentitud en la realización de actividades
que requieren concentración y abstracción (exámenes escritos), y es un hecho
que en algunos países se les concede más tiempo para su realización; en los
exámenes orales, el tener cierto grado de inmadurez respecto a sus iguales en edad,
junto a la impulsividad, supone que precisen técnicas para aprender a pensar antes
de contestar.
En general, suelen presentar grandes
dificultades en todas las áreas que requieren más concentración, por lo que necesitan mayor
supervisión y fragmentación de las tareas.
La
comorbilidad del TDAH se ha descrito que es muy elevada, ¿qué enfermedades
asociadas se tienen en cuenta en el momento del diagnóstico y a lo largo del
seguimiento de estos pacientes?
Son trastornos comórbidos que pueden aparecer
progresivamente en adolescentes el trastorno negativista desafiante y el trastorno
disocial, el trastorno depresivo, el uso de sustancias, la dependencia de tecnologías
de la información y la comunicación, el trastorno de ansiedad, el desorden obsesivo-compulsivo
o el trastorno del aprendizaje.
¿Y
cuáles suelen ser las principales complicaciones del trastorno por déficit de
atención-hiperactividad?
Su evolución personal en la primera juventud
dependerá de la madurez adquirida para la integración familiar, social y
laboral. El objetivo último en salud es erradicar el riesgo de complicaciones: baja
autoestima, habilidades sociales deficientes, trastorno negativista-desafiante,
trastorno del estado de ánimo, las conductas provocadoras y perturbadoras, la conducta
antisocial, la exclusión del grupo, el abuso de sustancias, el abuso y la dependencia
de TIC’s (tecnologías de la información y la comunicación), la ludopatía, el
sedentarismo, la falta de motivación para cualquier actividad vital, la perturbación
socio-familliar, el descontrol de los impulsos,…
Los
más de 350 estudios controlados con placebo, realizados con adecuada
metodología, revelan una eficacia de los fármacos estimulantes entorno al
75-80% en los niños con TDAH; además, hasta el 90% responderá a un segundo
estimulante, cuando el primero haya sido ineficaz. ¿Significa esto que el tratamiento
del TDAH está actualmente cubierto? ¿Qué factores influyen en una mayor
respuesta al tratamiento en la adolescencia?
Si el diagnóstico es correcto, el
tratamiento con fármacos estimulantes, como el metilfenidato, siempre con un
enfoque individualizado, es muy efectivo en más del 80%, tanto para el progreso
escolar y mejor integración socio-familiar como para disminuir o evitar la
sintomatología comórbida, siendo condición “sine qua non” que la familia, la
escuela y el seguimiento médico continuado sean efectivos y eficientes.
La situación ideal sería aquella en que el
diagnóstico, tratamiento y control evolutivo estuviera a cargo del pediatra
extrahospitalario, que debe derivar siempre que lo crea conveniente al médico
de adolescentes, neurólogo o a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, si
los estudios específicos o los síntomas comórbidos lo requieren.
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