TDAH = Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

miércoles, 13 de febrero de 2013

ADOLESCENTES CON TDAH



Entrevista realizada a la Dra. Marina Magaña Hernández:
Pediatra y maestra. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco (1972-78); Especialista en Pediatría (MIR) 1985; Profesora de Enseñanza Primaria por la Escuela de Magisterio de Valladolid (1965); Acreditación en Medicina  de Adolescentes por la Asociación Española de Pediatría; Facultativo especialista en el Hospital Ntra. Señora de Gracia de Zaragoza (Coordinadora de la Unidad de Salud para Jóvenes). Facultativo Especialista de Área y Coordinadora de la Unidad de Medicina del Adolescente del Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.


“Las características adaptativas propias de los años de pubertad y adolescencia se exacerban en los pacientes TDAH”
"Los adolescentes con TDAH suelen presentar grandes dificultades en todas las áreas que requieren más concentración, por lo que necesitan mayor supervisión y fragmentación de las tareas"
Es durante la adolescencia cuando el trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y otros trastornos específicos del aprendizaje no diagnosticados a tiempo o inadecuadamente tratados en los años de Enseñanza Primaria, así como su comorbilidad psico-social, son motivo primordial de consulta médica, especialmente porque derivan en el mal llamado fracaso escolar. La Dra. Marina Magaña revisa en esta entrevista algunos de los avances y retos pendientes en el abordaje del TDAH en los adolescentes.
El TDAH ha generado en los últimos años una importante repercusión en los medios de comunicación, provocando debates acerca de un posible sobrediagnóstico y sobretratamiento. ¿Cuál es su opinión sobre este tema?
A día de hoy no conozco ninguna publicación nacional ni internacional científicamente comprobada, cuyas conclusiones apoyen la posible existencia de un sobrediagnóstico y/o sobretratamiento de esta dolencia. Sí he leído artículos de opinión que lo apuntan, siempre divulgativos y publicados puntualmente en distintos medios de comunicación, así como en alguna revista médica, siempre de forma aislada y sin base científica expresa.
La información médica sobre el TDAH ha ido evolucionando a lo largo de la 2ª mitad del siglo XX, en función de los cambios sociales, familiares y escolares y de la necesidad de implantación de prevención primaria y secundaria en el contexto de Salud Integral (bio-psico-social). En las últimas décadas se ha acrecentado el número de diagnósticos de TDAH y su abordaje  multidisciplinar; es muy probable que en dicho aumento haya tenido relación, al menos en España, con la mejor valoración político-social de la educación y la implantación de la enseñanza obligatoria hasta los 16 años, junto con la prohibición legal de entrar en el mundo laboral antes de haber superado dicho tramo de edad.
Confirmar un diagnóstico de TDAH no existiendo ninguna prueba médica específica para ello ha provocado el debate profesional y socio-mediático, al que no han sido ajenos intereses desde diversos sectores, no siempre orientados a alcanzar como objetivo final la salud integral y el bienestar del menor afectado y de su entorno.
La evidencia indica que el TDAH presenta una heredabilidad del 80%. ¿En su práctica clínica particular ha confirmado este hecho?
Ciertamente todos los estudios publicados al respecto a destacar, entre otros los de los psiquiatras Joseph Biederman y RusselA. Barkley, concluyen que la principal causa de TDAH es genética, hasta en un 80%. En mi ya larga experiencia como maestra y pediatra acreditada en Medicina de la Adolescencia, destacaría que en la recogida de datos familiares de las historias clínicas de mis numerosos pacientes con TDAH he encontrado más del 90% de heredabilidad al investigar en familiares de primero y segundo grado, cuyo desarrollo evolutivo característico se ha confirmado a nivel práctico en los controles y seguimiento. Dichos familiares muestran anomalías cognitivas y neurológicas cualitativamente semejantes a las de los menores con el mismo problema, siendo muy pedagógico conocer su evolución psico-social. La conclusión de todos los estudios es que la etiología del TDAH es biológica y no social.
¿Cree que en la práctica podría ser útil poner en marcha planes de prevención del TDAH en familias de riesgo?
Las medidas de prevención más efectivas son la realización de un temprano y correcto diagnóstico (escuela<>pediatra), la información y coordinación familia-médico-escuela utilizando todos los medios posibles, la aplicación de técnicas de mejora de la autoestima del niño y adolescente con el objetivo de ayudarle a comprender que su problema es mejorable y que no debe asumir culpabilidad, y la práctica programada de ejercicio físico diario.
Desde sus primeras descripciones el TDAH se ha asociado siempre a un trastorno neurobiológico propio de la infancia y de la adolescencia a partir del descubrimiento de sus síntomas característicos. ¿Cuál es el sustrato neurobiológico de esta enfermedad?
Desde las primeras investigaciones (Kornetsky, 1970) al respecto ya se implicó a los sistemas de neurotransmisión catecolaminérgicos en la fisiopatología del TDAH. Sabemos que la dopamina y la noradrenalina son parte activa de numerosos procesos cognitivos (atención, alerta, función ejecutiva), que en los pacientes que sufren esta enfermedad están alterados, mostrando claros déficits. Además, las hipótesis sobre la etiología del TDAH abarcan diversos campos, entre otros, la genética conductual, la genética molecular, los factores biológicos adquiridos, la neuroanatomía, la neuroquímica, la neurofisiología y la neuropsicología, sin olvidar la contribución del entorno psicosocial. Tengo el convencimiento de que nos queda mucho por aprender y en ello estamos.
¿Qué peculiaridades clínicas tiene el TDAH en la adolescencia? ¿Cuál es su repercusión o impacto en la vida familiar, escolar y social?
Las características adaptativas propias de los años de pubertad y adolescencia se exacerban en los pacientes TDAH, sobre todo cuando no han sido diagnosticados con anterioridad. Tienen dificultades para planificar y organizarse, con persistencia del déficit de atención en las etapas que precisan mayor capacidad de abstracción en las materias escolares. Aunque en estas edades se reduce la inquietud motora, se suelen asociar otros problemas, en mayor o menor grado, porque los malos resultados escolares y la baja  autoestima en aumento progresivo, junto a la impulsividad e intensa emocionalidad, pueden provocar trastornos comórbidos: negativismo desafiante, trastornos de conducta y comportamiento, trastornos de ansiedad, crisis de agresividad y consumos de drogas, con resultado de alto riesgo social y hasta intentos de suicidio en algunos casos por culpabilizarse de su fracaso personal, escolar y social.
En el TDAH en adolescentes, aparte de la exploración neuropsicológica, ¿qué pruebas o procedimientos se utilizan actualmente para su diagnóstico?
En la primera entrevista, es necesario realizar: 
  1. Historia de salud integral muy detallada de infancia y adolescencia; 
  2. Entrevista con los padres para valorar antecedentes bio-psico-sociales y funcionamiento familiar y social;
  3. Entrevista a solas con el adolescente observando lenguaje no verbal y evaluando funcionamiento psico-social; 
  4. Solicitar informe escrito profesional de funcionamiento escolar; 
  5. Utilizar cuestionarios (DSM-IV, Conners, CBLS, SDQ-T) en padres y profesores. 
Pero el diagnóstico no se basa exclusivamente en los cuestionarios, y tampoco debemos olvidar que no existe ninguna prueba específica para el TDAH. La valoración diagnóstica requiere experiencia, pericia, paciencia y tiempo.
La principal peculiaridad de un primer diagnóstico de TDAH en la adolescencia es que el motivo de consulta siempre es por fracaso escolar, trastornos comórbidos y/o impotencia familiar para enfrentar estos problemas.


¿Cuáles son las principales consecuencias del TDAH no tratado en la población adolescente?
En distintos grados y en función del desarrollo evolutivo, la escuela llega a ser el lugar de máxima dificultad social para los adolescentes con TDAH: no pueden centrar la atención, arrastran un bajo nivel curricular, se aburren, presentan problemas conductuales y abandonan los estudios. Expresan un alto grado de sufrimiento y soledad, con agresividad manifiesta.
Como consecuencia, y según diversos estudios, más del 25% están en riesgo de caer en depresión secundaria en plena crisis adolescente. Las conductas agresivas y antisociales, el abuso de sustancias, accidentes, problemas emocionales y de desintegración social van apareciendo progresivamente. Se niegan a recibir tratamientos médicos y buscan vínculos afectivos que encuentran en compañeros inapropiados. Muchos de ellos pasarán a formar parte del grupo social con alto riesgo de experimentar conductas sexuales precoces, consumos y dependencias negativas.
En adolescentes con TDAH se ha descrito en muchos casos la existencia de un bajo rendimiento en tareas verbales que implican memoria de trabajo (procesamiento de información verbal). ¿Es esto cierto? ¿Qué otras áreas se afectan con mayor frecuencia?
Cuando predomina el déficit de atención, los adolescentes no son capaces de escuchar, ni de procesar, ni de entender el significado de las explicaciones escolares, y es lo más fácil para el adulto atribuirlo a un déficit de memoria de trabajo o a falta de motivación para el trabajo escolar; pero es obvio que si no han escuchado ni procesado ni entendido, es imposible recordar ni sintetizar. A ello se suma el retraso de nivel curricular acumulado. Los estudios no son concluyentes al respecto.
En algunos casos, en pacientes con TDAH se observa además un trastorno específico del aprendizaje lecto-escritor que complica mucho más el avance escolar y que será preciso investigar si es comórbido o no. Aunque parezca paradójico, presentan mayor lentitud en la realización de actividades que requieren concentración y abstracción (exámenes escritos), y es un hecho que en algunos países se les concede más tiempo para su realización; en los exámenes orales, el tener cierto grado de inmadurez respecto a sus iguales en edad, junto a la impulsividad, supone que precisen técnicas para aprender a pensar antes de contestar.
En general, suelen presentar grandes dificultades en todas las áreas que requieren más  concentración, por lo que necesitan mayor supervisión y fragmentación de las tareas.
La comorbilidad del TDAH se ha descrito que es muy elevada, ¿qué enfermedades asociadas se tienen en cuenta en el momento del diagnóstico y a lo largo del seguimiento de estos pacientes?
Son trastornos comórbidos que pueden aparecer progresivamente en adolescentes el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial, el trastorno depresivo, el uso de sustancias, la dependencia de tecnologías de la información y la comunicación, el trastorno de ansiedad, el desorden obsesivo-compulsivo o el trastorno del aprendizaje.
¿Y cuáles suelen ser las principales complicaciones del trastorno por déficit de atención-hiperactividad?
Su evolución personal en la primera juventud dependerá de la madurez adquirida para la integración familiar, social y laboral. El objetivo último en salud es erradicar el riesgo de complicaciones: baja autoestima, habilidades sociales deficientes, trastorno negativista-desafiante, trastorno del estado de ánimo, las conductas provocadoras y perturbadoras, la conducta antisocial, la exclusión del grupo, el abuso de sustancias, el abuso y la dependencia de TIC’s (tecnologías de la información y la comunicación), la ludopatía, el sedentarismo, la falta de motivación para cualquier actividad vital, la perturbación socio-familliar, el descontrol de los impulsos,…
Los más de 350 estudios controlados con placebo, realizados con adecuada metodología, revelan una eficacia de los fármacos estimulantes entorno al 75-80% en los niños con TDAH; además, hasta el 90% responderá a un segundo estimulante, cuando el primero haya sido ineficaz. ¿Significa esto que el tratamiento del TDAH está actualmente cubierto? ¿Qué factores influyen en una mayor respuesta al tratamiento en la adolescencia?
Si el diagnóstico es correcto, el tratamiento con fármacos estimulantes, como el metilfenidato, siempre con un enfoque individualizado, es muy efectivo en más del 80%, tanto para el progreso escolar y mejor integración socio-familiar como para disminuir o evitar la sintomatología comórbida, siendo condición “sine qua non” que la familia, la escuela y el seguimiento médico continuado sean efectivos y eficientes.
La situación ideal sería aquella en que el diagnóstico, tratamiento y control evolutivo estuviera a cargo del pediatra extrahospitalario, que debe derivar siempre que lo crea conveniente al médico de adolescentes, neurólogo o a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, si los estudios específicos o los síntomas comórbidos lo requieren.

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