A. Miranda-Casas, D. Grau-Sevilla, A. Melià de Alba, B. Roselló
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una psicopatología bastante frecuente, que comienza en la primera infancia y persiste, al menos en la mitad de los casos, en la adolescencia y la vida adulta. Numerosas investigaciones sugieren que el trastorno es heredable (70-80%) y de carácter poligénico, en cuyo defecto genético contribuyen varios genes. Pero el hecho de que el TDAH sea parcialmente heredable no elimina la necesidad de tomar también en consideración la acción de los factores ambientales. La heterogeneidad del TDAH sugiere vías causales complejas, de forma que los genes y el ambiente interactúan de múltiples maneras en el resultado final.
Por consiguiente, la evolución del trastorno no puede comprenderse sin considerar las experiencias que tienen lugar en los sistemas sociales, y en particular en la familia, como contexto primario de socialización.
PATERNIDAD Y ESTILOS DE DISCIPLINA DE FAMILIAS CON HIJOS CON TDAH
La problemática del niño con TDAH dificulta la labor educativa de sus padres, que suelen sufrir sentimientos de frustración, culpabilidad, estrés, baja autoestima, insatisfacción con su rol parental y desconfianza en sus habilidades como padres. Los padres de niños con TDAH se consideran menos competentes en el desempeño de su rol de padres y valoran que su calidad de vida es poco satisfactoria. A menudo, están expuestos a la crítica social debido al comportamiento perturbador de los hijos, lo cual provoca finalmente aislamiento social. Además, cuando se comparan con los padres de niños sin TDAH se sienten más deprimidos y consideran que su función de padres les limita y condiciona, en gran manera, su tiempo personal. Creen que sus hijos con TDAH tienen menos control afectivo y emocional y que experimentan más dificultades para concentrarse y adaptarse al ambiente físico y social. Asimismo, muestran sentimientos fuertes de desajuste entre las expectativas que tenían y las características reales físicas y emocionales de sus hijos.
Por otra parte, varios estudios empíricos han suministrado información sobre el uso de métodos de disciplina inadecuados en familias que tienen niños con TDAH: aplicación de más estrategias agresivas, empleo de estilos disciplinarios más autoritarios que los de padres de niños con otras psicopatologías y menos comunicación con los hijos incluso cuando están en edad preescolar.
En la misma línea, las observaciones de las interacciones padres-hijos han puesto de manifiesto que los padres que tienen hijos con TDAH usan un tono de voz más serio y hacen comentarios más negativos sobre el comportamiento de sus hijos, por lo que imponen límites estrictos pero sin ofrecer explicaciones al respecto. Por el contrario, los padres de los niños sin TDAH son menos impositivos y les permiten desarrollar más su independencia. No hay duda de que los niños con TDAH provocan altos niveles de expresión de emociones negativas por parte de sus padres, esto es, críticas, hostilidad o sobreimplicación emocional, que se asocian con el desarrollo de problemas de conducta en la adolescencia.
IMPLICACIONES EDUCATIVAS Y CLÍNICAS
Posiblemente, la conclusión práctica más interesante que se deriva de la bibliografía es la relación positiva que existe entre el estrés que produce la crianza de niños con TDAH y la aplicación en la familia de técnicas de disciplina inadecuadas. Constituye un asunto que tiene trascendencia, ya que los procedimientos disciplinarios caracterizados por la aserción de poder, la permisividad o la inconsistencia son factores de riesgo que potencian la gravedad de la sintomatología del TDAH y la aparición de trastornos de la conducta.
Sin embargo, las terapias diseñadas para mejorar los síntomas del TDAH han tenido escasos efectos en la calidad de la paternidad o en el estrés parental. Así, datos del estudio más completo realizado hasta la fecha sobre eficacia de los tratamientos para el TDAH han informado que las tres intervenciones que se compararon (terapia conductual intensiva, medicación y combinación de ambas) produjeron una reducción más significativa en disciplina negativa/ineficaz que el tratamiento comunitario estándar. Sin embargo, los resultados fueron nulos en otros dominios de la paternidad, tales como paternidad positiva, depresión materna, conflicto entre la pareja o estrés.
Teniendo en mente las anteriores consideraciones, los programas de asesoramiento a padres deben ir más allá del modelo basado solamente en la medicación o en la modificación de la conducta. Junto a otros componentes, hay que ofrecer a los padres información que reduzca su inseguridad y sentimientos de culpabilidad; facilitarles estrategias para reducir el nivel de estrés que puede provocar el comportamiento de sus hijos; enseñarles a identificar y valorar los progresos, aunque sean limitados; ayudarles a promover una distribución clara de responsabilidades y roles, y construir un estilo educativo autoritativo, no coercitivo ni sobreprotector.
INNOVACIONES EN LOS PROGRAMAS DE ASESORAMIENTO A PADRES DE NIÑOS CON TDAH
Las limitaciones detectadas en los programas tradicionales dirigidos a padres han impulsado en los últimos años el desarrollo de iniciativas terapéuticas más complejas. Así, Adesida y Foreman han subrayado la importancia de la intervención en grupo con padres de niños con TDAH para tratar la tensión y el mayor número de problemas a los que se enfrentan en la educación de sus hijos. Los beneficios percibidos de este tipo de intervención en grupo incluyeron: el apoyo emocional al compartir experiencias y emociones sobre el impacto de los problemas del hijo con un grupo de padres; la reducción del sentido de aislamiento; la provisión de información sobre servicios referidos al TDAH y la mejora de las relaciones con sus hijos debido al aumento de conocimientos.
Otros expertos, como DiGiuseppe, se han decantado por una intervención global en la que se combinan estrategias cognitivo-conductuales y sistémicas. La terapia cognitiva tiene como objetivo ayudar a los padres a superar las barreras emocionales y a reconocer y aceptar el estrés socioambiental. Las técnicas conductuales se proponen enseñar procedimientos de disciplina eficaces, mientras que las intervenciones sistémicas ayudarían a planificar el ambiente familiar, ajustándolo al temperamento y habilidades del niño.
Fundamentándose en las necesidades de las familias con TDAH y en un modelo comprensivo de actuación, Miranda y García han planteado un programa de intervención que incluye seis módulos diferentes:
Módulo 1. Educación sobre el TDAH
CONTENIDOS: Historia y presuntas causas del TDAH. Síntomas nucleares y dificultades asociadas. Resultados en la adolescencia y vida adulta. Información de los derechos educativos y económicos. Recursos en la comunidad y cómo conseguirlos.
OBJETIVOS: Corregir posibles errores de los padres sobre el trastorno y ayudarles a generar expectativas realistas.
Módulo 2. Comprensión del estrés
CONTENIDOS: Definición del estrés y claves para reconocerlo. Efecto del estrés en las funciones de los padres. Tensiones asociadas a la paternidad de niños con TDAH: formas eficaces e ineficaces de afrontarlas. Habilidades de manejo del tiempo, técnicas de relajación y afrontamiento del estrés.
OBJETIVOS: Guiar a los padres para encontrar el equilibrio entre las demandas de los hijos, la pareja o los compañeros y sus necesidades.
Módulo 3. Reestructuración cognitiva
CONTENIDOS: Enseñar y demostrar la relación entre pensamientos, emociones y conducta. Identificar errores cognitivos comunes y discutir sus efectos en emociones y conductas. Sustituir cogniciones erróneas por otras más adaptadas.
OBJETIVOS: Ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas sobre sus hijos y sobre sí mismos. Reducir el arousal emocional cuando no se cumplen las expectativas. Disminuir el impacto de los comentarios de otras personas.
Módulo 4. Solución de problemas
CONTENIDOS: Descripción y modelado de fases:
– Identificación y definición del problema.
– Generación de soluciones (brainstorming).
– Evaluación de las alternativas.
– Implementación de la solución elegida.
– Evaluación de los resultados.
OBJETIVOS: Capacitar a los padres para dar respuestas adaptativas a las situaciones estresantes. Incrementar sus sentimientos de autoeficacia y autocontrol.
Módulo 5. Habilidades de comunicación
CONTENIDOS: Identificar formas disfuncionales de comunicación padres/hijos, pareja, familia y profesionales de la salud y educación. Descripción y modelado de estrategias efectivas. Comunicación de premisas básicas.
OBJETIVOS: Facilitar la obediencia en las interacciones padres-hijo. Aumentar el apoyo entre la pareja. Identificar las necesidades del niño.
Módulo 6. Estrategias de disciplina
CONTENIDOS: Dialogar sobre la importancia de la consistencia en el uso de la disciplina en niños con TDAH. Técnicas para aumentar conductas positivas (refuerzos, privilegios). Técnicas para disminuir conductas negativas (extinción, aislamiento, tiempo fuera). Técnicas combinadas (economía de fichas y contrato de contingencias).
OBJETIVOS: Uso apropiado de la disciplina, y apoyar a los padres cuando se sientan superados por el comportamiento del hijo.
CONCLUSIÓN
Las familias que tienen hijos con TDAH deben recibir ayuda en múltiples aspectos que van más allá de un aumento de la estructura del ambiente y del control de las conductas perturbadoras.
Además, habría que incluir en los programas de asesoramiento otras habilidades necesarias para vivir y educar a niños con TDAH a fin de que su desarrollo socioemocional avance normalmente.
Un aspecto crítico es reducir el estrés, mejorando los sentimientos de los padres sobre sí mismos y sobre los hijos, ayudándolos a redefinir sus percepciones del hijo mediante el entrenamiento en atribuciones y potenciando las habilidades de comunicación y solución de problemas.
FUENTE:
[REV NEUROL 2008;46 (Supl. 1):S43-S45] PMID: 18302121 - Revisión - Fecha de publicación: 27/02/2008
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