TDAH = Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

martes, 8 de mayo de 2012

TDAH: ORIENTACIONES PSICOEDUCATIVAS PARA PADRES



Ambiente familiar
La familia debe aceptar a su hijo tal y como es, siendo deseable un clima afectivo, con una valoración frecuente de las cualidades del niño, pero también estable en las normas y en las consecuencias de su conducta.
Resulta aconsejable que los padres actúen armónica y coordinadamente en la educación de su hijo evitando contradicciones entre ellos, así como desacreditarse o culpabilizarse mutuamente. Se debe actuar con responsabilidad, apoyándose mutuamente, recordando que la educación de un hijo con TDAH es una tarea compartida y en ocasiones suficientemente complicada, como para estar continuamente valorando quién es el responsable de su educación o las cosas que el otro miembro de la pareja hace mal. Los desacuerdos deben ser resueltos de forma privada, recordando que el objetivo de ambos padres es el mismo: una educación que favorezca el desarrollo óptimo del niño.
Con niños inquietos es recomendable un ambiente ordenado y organizado, con horarios y rutinas para comer, dormir, hacer los deberes, implicarse en la asignación de determinadas tareas domésticas, etc. Todo ello les da seguridad y estructura y los niños con TDAH necesitan que las cosas sean predecibles. Igualmente, deben establecerse momentos y lugares, con horarios determinados donde el niño pueda moverse con libertad, e incluso ruidosamente. Debemos enseñar al niño a que discrimine en qué lugares y momentos está permitido moverse o jugar más libremente y en qué sitios es menos adecuado.
Un elemento básico la planificación ambiental, anticipándonos a situaciones de riesgo para el mal comportamiento. Para ello, debemos informarle de las normas y las consecuencias de su conducta cuando lleguemos a lugares donde anticipamos problemas; para prevenirlos se aconseja llevar unos lápices para dibujar si hacemos un viaje muy largo, despertarlo más temprano para lavarse y vestirse si es un poco lento, preparar la mochila del colegio la noche anterior en vez de hacerlo con prisas por la mañana, realizar los deberes antes de ver los dibujos animados en vez de a la inversa, etc.
Modelado
Los padres suelen ser modelos a los que el niño imita y admira, por lo que es recomendable dar una imagen adecuada (aunque muchos de los padres de estos niños tienen también TDAH, no favoreciendo el modelado de conductas adecuadas). Los niños aprenden más de lo que observan en nuestros propios actos que de aquellas cosas que les decimos deben hacer. Es deseable realizar con corrección lo que le solicitamos a nuestro hijo pues, de lo contrario, no lo entenderá y es posible que copie nuestra mala conducta. Así pues, si le pedimos que baje la voz, no debemos gritar, si le pedimos un pensamiento reflexivo sería deseable que lo observara en nosotros o si le solicitamos que no pegue a otros niños, no debemos pegarle.
Cuando nuestro hijo está especialmente activo es conveniente intentar mantener un ambiente calmado y utilizar un tono de voz adecuado, pausado, sereno y sin crispación cuando le pedimos que cumpla alguna norma. Esta actitud favorece la imitación y no excluye el ser firme ante la petición de una conducta adecuada.
Nuestra influencia como modelos funciona sobre el aprendizaje de conductas en nuestro hijo, aunque no de forma tan intensa como puede suceder en niños sin TDAH.
Estímulo-conducta
Para promover las conductas positivas debemos utilizar la recompensa o el refuerzo. Estos deberán ser variados para que no pierdan su fuerza, siendo el reconocimiento de carácter social el más fácil de administrar y el que siempre debe acompañar a un programa de refuerzos para fortalecer una conducta. Ejemplos de refuerzo social son frases como: “¡qué bien lo haces tú solo!”, “cómo se nota que estás creciendo”, “da gusto estar contigo”. Otras veces puede ser suficiente una sonrisa de aprobación, un beso, atención o una palmada en la espalda.
También debemos considerar que con frecuencia prestamos atención a conductas negativas y no lo hacemos con las positivas; así, es verdad que prestamos atención cuando interrumpe o molesta y no cuando juega tranquilamente. Con ello, conseguimos que el niño sepa que es objeto de atención sólo cuando realiza las conductas inadecuadas y las repetirá siempre que pueda. Lo mejor es el ignorar la conducta negativa encaminada a llamar la atención y fomentar las conductas adecuadas. Debemos estar atentos para detectar y elogiar los progresos y los pequeños avances y su esfuerzo por mejorar tanto la conducta como otras áreas de su vida. De esta manera, su autoestima mejorará.
Cuando un niño tiene una conducta problemática, el castigo en sí mismo no suele ser la mejor alternativa, siendo preferible el refuerzo de las conductas adecuadas. Es más eficaz felicitar a un niño por tener su cuarto organizado o tratar bien a su hermano, que castigarlo por tenerlo desorganizado o pegar a su hermano.
Como muchas veces puede no resultar sencillo premiar de forma inmediata la buena conducta. En estos casos, podemos utilizar un registro de la misma, en el que cada comportamiento adecuado tiene un valor en forma de puntos (los puntos son como el dinero, canjeables por determinados premios). Cuando se obtengan suficientes puntos se entrega la recompensa de manera inmediata. Por ejemplo, si tenemos como objetivo que el niño sea capaz de jugar con su hermano sin pelearse, podemos registrar si consigue o no un juego cooperativo y puntuarlo con dos puntos si el resultado es bueno, con uno si es regular y con cero puntos si es malo. A continuación cuando consigan un número determinado de puntos pactado previamente, ambos hermanos pueden obtener un premio acordado por los dos, como ir al zoo, al cine, invitar a los amigos, etc. En estas situaciones, se establece un listado de recompensas con los puntos necesarios para conseguirlas. Es importante que los premios se entreguen cuando se consigan los puntos, que las recompensas no se puedan obtener de ninguna otra manera y que sean deseadas por el niño (ver una película, merendar con un amigo, cromos, etc.). En algunas ocasiones también podemos utilizar como recompensas actividades que se conseguían a cambio de nada, como ver determinados programas de televisión.
Resulta importante graduar el esfuerzo por conseguir el premio: en un principio se debe poder obtener con facilidad, posteriormente con más esfuerzo y, finalmente, cuando se consigue casi siempre, cambiaremos la conducta objetivo para conseguir los puntos o recompensas.
En ocasiones, la conducta final debe ser dividida en procesos más pequeños y por ello es útil reforzar esos pasos intermedios. Por ejemplo, si el objetivo es obtener resultados académicos adecuados, podemos premiar procesos intermedios como hacer las tareas, tener las cosas preparadas en la mesa antes de empezar la tarea, etc.
Los registros de conducta unidos a los sistemas de puntos son una forma efectiva de prestar atención a las conductas deseables incompatibles con la conducta que se quiere cambiar, siendo muy motivador para el niño que se siente observado por la conducta adecuada y no por la negativa, como solía ser habitual.
Estos registros no deben utilizarse como un instrumento disciplinario, sino como un instrumento que genera información y ánimo.
Si hay un premio o refuerzo material, debe acompañarse de refuerzo social. Con el tiempo, eliminaremos el refuerzo material, quedando sólo el social.
Por diversos motivos, como pudiera ser la dificultad de atención, algunos niños no tienen claro lo que es una conducta correcta. Son niños a los que hemos corregido muchas veces en aquello que hacen mal, pero no les hemos dicho cómo hacerlo adecuadamente.
Es recomendable enseñarles lo que es una conducta adecuada en diversas situaciones (enseñarles a comunicarse, a esperar, a reflexionar sobre las consecuencias de las acciones...). La instrucción sobre el modo de comportarse es necesaria y puede ser ejercitada mediante el ensayo de roles o representación del comportamiento. Ensayar, a modo de pequeño teatro, el propio papel o el de los demás, suele ser muy instructivo, potencia las habilidades sociales si se hace correctamente y desarrolla la capacidad para ir apreciando otras perspectivas.
Normas
En casos de TDAH es recomendable que las normas sean pocas, claras, bien definidas y repetidas. Las normas deben aplicarse sistemáticamente, con tranquilidad, asegurándose de que el niño está atendiendo, evitando dar varias órdenes simultáneamente y adaptándose a las posibilidades del niño (castigar a un niño con TDAH por ser muy activo o inatento, es como hacerlo por la tos a una persona con gripe).
Las instrucciones deben ser concretas y expresadas como afirmación (“recoge el libro de tu cuarto”) más que como petición o favor (“¿quieres recoger el libro de tu cuarto?”).
El niño con TDAH es difícil de llevar si no se tienen unos límites educativos claros y consistentes, que deben ser aplicados en el momento adecuado, sin descontrol emocional Por ejemplo: si está viendo la televisión y deseamos que venga a cenar, no debemos esperar a llamarle diez veces de manera  crispada para hacerle cumplir lo solicitado, sino acercarnos tras la primera llamada, comunicárselo y apagar la televisión. Si nos encontramos muy alterados puede ser mejor no actuar y posponer lo que pensamos decirle hasta un momento más adecuado (“hablaremos de ello más tarde”) o sencillamente ignorar la conducta en ese momento.
Según nuestro criterio las normas o límites pueden incluir las siguientes características:
1. Ser avisadas de antemano. El niño debe conocer las reglas de la convivencia. Hasta dónde puede y no puede llegar.
2. Deberá ser consciente de las consecuencias que puede traerle la conducta inapropiada.
Las consecuencias no serán castigos físicos, sino privación de elementos agradables para él (ejemplo: privación de un programa de televisión o de la propina, aislamiento durante un periodo breve de tiempo en un lugar tranquilo destinado a reflexionar sobre su conducta, dejar de salir a la calle, pérdida de privilegios, etc.).
El castigo deberá ser limitado en el tiempo, que se pueda cumplir y proporcional a la conducta inadecuada (ejemplo: no sería proporcional, ni limitado en el tiempo el castigarlo sin salir durante un mes y además resultaría una imposición difícil de cumplir).
3. La aplicación de la norma, una vez que estemos seguros de que atiende y la entiende, deberá establecerse tras un breve período, en el que el niño tenga opción de corregirse, antes de recibir el castigo o la consecuencia (ejemplo: “ te dije que deberías tener recogida tu habitación a las diez y ya ha pasado la hora; dentro de quince minutos volveré para observar cómo está y si no está ordenada dejarás de ver tu programa favorito”).
4. El castigo o la consecuencia deberá ser aplicado, si es posible, de manera inmediata tras la mala conducta. Lo anunciaremos de forma breve (no entrar en discusiones sobre las normas), clara y firme, sin sermones, ni voces.
5. Deberá explicársele “breve y calmadamente” al niño el porqué de ese castigo (una sola vez por aplicación del castigo) y aplicarlo sistemáticamente cuando ocurre la conducta incorrecta. No resulta de utilidad el aplicarlo de forma inconsistente o dependiendo del humor en el que nos encontremos.
Finalmente debemos ser conscientes de que no podemos tener a nuestro hijo eternamente castigado y que suele ser de mayor utilidad el fomentar la conducta positiva mediante el modelado y los sistemas de refuerzo anteriormente expuestos. Cuando reforzamos la conducta deseable existe más probabilidad de que se mantenga o incremente, que cuando castigamos la conducta contraria indeseable.
Recomendamos seguir la regla, no necesariamente matemática sino conceptual, de decirle tres felicitaciones por cada recriminación.
Autonomía y autoestima
En muchas ocasiones son niños inmaduros, dependientes y con deficiencias en el auto cuidado, lo que suele hacer necesario el estímulo de conductas autónomas y responsables. Es importante estimular la autonomía del niño mediante el desempeño de actividades apropiadas a su edad (recoger su cuarto, vestirse...) y adjudicarle responsabilidades domésticas aludiendo a la confianza que tenemos en él (ejemplo: “te pido que vayas al comercio para hacer esta compra porque confío en ti...”, “eres un mozo y cada vez confío más en ti para hacer...”).
También resulta necesario reforzar su autoestima mediante la valoración de sus logros (“esta idea es muy buena”, “cada vez escribes mejor”, “eres un genio”, “sigue contándome esa idea”...) y proporcionarle metas que pueda alcanzar, para tener ocasión de felicitarle por ello. Este aspecto es crucial, pues estos niños suelen tener un amplio historial de recriminaciones que suelen minar la valoración que tienen de sí mismos.
Debemos eliminar las etiquetas negativas del tipo “hijo mío, eres tonto”, “eres un vago”, “eres insoportable”, “todo lo rompes”, “no hay quien te aguante”; que deben ser sustituidas por comentarios centrados en la conducta, separando la persona del acto. Ejemplo: si el niño ha tirado objetos de la mesa, un comentario centrado en la conducta sería “recoge los objetos del suelo”; mientras que la frase “eres un desastre”, es un comentario global que califica a la persona, devalúa, no separa a la persona del acto y además es falso, ya que tirar objetos no significa ser un desastre, al igual que hacer una tontería no significa ser tonto.
Debemos resaltar los aspectos positivos de su conducta sin sobreprotegerle, ni disculparle por lo que hizo mal. Por ejemplo: “has cometido un error, pero no pasa nada, puedes aprender de él y corregirlo”. Debemos  ayudarle a evaluar su conducta, interpretar adecuadamente lo que sucede y a aceptar sus limitaciones. Algunos niños con TDAH tienen dificultades a la hora de autoevaluarse, siendo frecuente que atribuyan sus fracasos o mal comportamiento a factores externos (“saco malas notas porque el profesor me tiene manía”), sin asumir su parte de responsabilidad (“he dedicado poco tiempo al estudio”,  “tengo poca base”, “el modo de estudio no fue el adecuado”). El reconocimiento de cierta parte de responsabilidad en la conducta es un requisito previo para su modificación, pero debemos tener cuidado en la manera de manejar esta situación, que frecuentemente es utilizada por el niño para mantener la autoestima atribuyendo los malos resultados a otras causas ajenas. Podemos ayudar al niño a hacer una valoración más objetiva de sus errores, sin hacerle sentirse infravalorado o culpable (“vales mucho y eres listo, pero este resultado significa que  necesitas más tiempo de trabajo. Vamos a hacerlo de esta manera y verás...”).
Debemos fomentar expectativas positivas y ajustadas a la singularidad del niño, así como estimular una buena imagen de sí mismo. Ejemplo correcto: cuando apreciemos un cambio positivo de conducta o aprendizaje, debemos elogiarle personal y públicamente “te has fijado cómo ha cambiado”. Ejemplo incorrecto: cuando mantenemos la expectativa de que el cambio es temporal: “vamos a ver cuánto le dura”, Ayudar a generar una buena autoestima ajustada a su realidad particular es muy importante para su estabilidad emocional y puede incidir en el desarrollo de una conducta adecuada. Con frecuencia son niños poco comprendidos, criticados y muy devaluados. Esta situación tiene como consecuencia una baja autoestima o a una autoestima falsamente inflada. Es por ello que debemos ayudarles a desarrollar un autoconcepto positivo.
Saber esperar
Resulta de utilidad enseñar a esperar a los niños con TDAH. Mediante las instrucciones adecuadas, explicaremos que cuando desee algo y estemos ocupados debe decir las palabras mágicas: “¿puedes atenderme?”. En un principio lo atenderemos lo antes posible reforzando que nos diga esas palabras. Luego le haremos esperar progresivamente un poco más (“un momento, enseguida estoy contigo”) y le elogiaremos por saber esperar (“da gusto observar cómo estás creciendo y sabes esperar”).
Cuando no sepa esperar no le prestaremos atención. También le ayudamos a saber esperar cuando le enseñamos a aplazar la gratificación: “antes de salir a la calle ordenamos en cinco minutos la habitación”, “primero haces los deberes y luego ves la televisión”. Cuando lo consigue le felicitamos por ello y en caso contrario no obtiene la recompensa anunciada.
Atención
En niños con dificultades de atención, resulta necesario incrementar conductas que la fomenten, como pudieran ser las siguientes:
  • Tener preparado el material antes de comenzar la tarea. Ayudar al niño a describir todo aquello que será necesario antes de iniciar la actividad.
  • Realizar tareas cortas (segmentadas si es necesario), estructuradas, motivadoras, reforzando cuando las termina. En un principio, tareas supervisadas, variadas y con estímulo por el esfuerzo en su realización, con independencia del éxito en el resultado final.
  • La orientación que le aportaremos será breve, asegurando su atención (manteniendo contacto visual) y ocasionalmente solicitando repetición.
  • Estudiar en un lugar tranquilo, sin elementos que favorezcan la distracción como ruidos, televisión, radio…
  • Utilizar periodos de descanso suficientes, para fortalecer una atención más concentrada.
  • Cambiar de actividad cuando el cansancio y disminución de la atención es evidente.
  • Comenzar por periodos cortos y supervisados de actividad académica, incrementando lenta y progresivamente el tiempo de actividad personalizada.
  • Utilizar técnicas de estudio adecuadas.
Enseñar a pensar
Las personas tenemos un lenguaje interno (“lo estoy haciendo bien”, “tengo que hacerlo de esta manera...”, “pensaré despacio antes de responder…”) que regula nuestra conducta y organiza nuestro pensamiento. Los niños con TDAH también tienen este lenguaje interno, pero no son tan hábiles en su utilización como para que pueda servirles de guía para actuar de forma reflexiva.
Las autoinstrucciones y resolución de problemas ayudan en este proceso. El entrenamiento en resolución de problemas estaría destinado a enseñar habilidades para identificar y definir los componentes de un problema, seleccionar estrategias/alternativas de actuación ante el mismo, prever las consecuencias de las mismas, tomar una decisión y valorar si resultó ser la más adecuada.
Resulta útil enseñar a los niños con TDAH a reflexionar sobre su conducta social o académica, así como sobre la de los demás (ejemplo: “Cómo podemos resolver…”, “qué podemos hacer para…”, “sabes por qué se enfadó ese niño…”, “te has dado cuenta de lo que hiciste…”, “qué pensabas cuando…”. Son preguntas que pueden ayudar a esta reflexión).
Relación con los compañeros
El comportamiento inmaduro de algunos niños con TDAH, su impulsividad y dificultad para empatizar y ponerse en el lugar del otro, dificulta en gran medida su interacción social. Sea cual fuere el origen, el rechazo que perciben puede hacerles sufrir mucho.
Existen algunas medidas que pueden colaborar en mejorar la relación social:
  • Favorecer el contacto controlado con otros niños, invitando a algún compañero a casa y estructurando/supervisando el juego.
  • Integrarle en actividades grupales organizadas y estructuradas de la comunidad, con la supervisión de un adulto.
  • Darle responsabilidades controladas en el ambiente de clase puede contribuir a que los demás niños tengan una visión más positiva sobre él y mayor aceptación.
  • Educarle con límites educativos claros puede contribuir a incrementar la resistencia a la frustración y favorecer una mejor comprensión de las reglas del juego y la interacción social.
  • Fomentar el análisis reflexivo de las situaciones conflictivas y favorecer la empatía (capacidad de ponerse en la piel del otro). Ej.: “¿cómo piensas que se ha sentido?”, “¿cómo te has sentido tú?”, “¿cómo sucedió?” (sin entrar directamente en el “¡qué hiciste!”).
  • Ayudarle en la dinámica de la resolución de conflictos e incremento de habilidades sociales, mediante la ayuda de un profesional.
Suele ser necesario ensayar en situaciones simuladas cómo comenzar una relación, cómo mantener una conversación, compartir con los demás, hacer y recibir cumplidos, ofrecer colaboración, saber pedir favores o manejar una discusión. Muchas veces, el problema puede que no sea el conocimiento de la habilidad, sino que fracase en inhibir impulsos, decir algo inoportuno o en ponerse en el lugar del otro.
Grupo familiar
Es frecuente que la temática del TDAH se asocie a una relación familiar excesivamente centrada en la persona que lo padece y su problemática, con olvido de necesidades básicas de algunos de sus miembros y deterioro de la dinámica familiar. Es necesario prestar atención a la familia considerada globalmente, a su dinámica y a las necesidades de sus integrantes.
Los padres también tiene derecho a tener buenas sensaciones y a cuidarse y naturalmente también existen los hermanos. Por las características de los niños con TDAH, en ocasiones, los hermanos reciben menos atención/afecto. Todo ello puede generar resentimiento y debemos darnos cuenta de la necesidad de que los otros hijos reciban atención positiva, afecto y la oportunidad de expresar sus preocupaciones, problemas y temores sobre lo que sucede.
La familia es algo más que la suma de los miembros enumerados previamente y, por ello, debemos atender al sistema de relaciones familiares que condicionan la interacción de sus componentes. Un buen asesoramiento profesional pudiera estar indicado en este apartado.
El TDAH adolescente
Muchas de las orientaciones previas son válidas para el adolescente con TDAH y otras deberán ser ajustadas. A continuación reflejamos algunas orientaciones básicas:
  • La ayuda de un profesional suele ser más necesaria en este periodo vital.
  • Infórmese de las peculiaridades de esta época de la vida y procure entenderlas.
  • La relación con el adolescente necesita una actitud más democrática que en épocas previas.
  • Las normas en el entorno doméstico, social y escolar siguen siendo muy necesarias, pero necesitan de mayor consenso.
  • Las expectativas respecto a la conducta de su hijo deberán ser realistas, pues si exige perfección y obediencia absoluta es probable que se sienta decepcionado.
  • Procure mantener abiertos los canales de comunicación y permita la expresión emocional de su hijo.
  • Procure no atribuir una intención demasiado personal a lo que hace.
  • Los estímulos o refuerzos deberán ajustarse a la edad del chico y los acuerdos pueden llegar más fácilmente mediante negociación que por imposición.
  • Procure conectar de forma genuina y empática con sus intereses, considere sus opiniones y comuníquese sin acusaciones (“¿qué ha sucedido?” en vez de “¡qué has hecho!”).
  • El ejercicio físico y la relajación son actividades recomendables que inciden en el autocontrol (respiración profunda/relajación), así como en la descarga de energía mediante un canal apropiado y saludable desde la perspectiva física y psíquica (deporte).
FUENTE:
López Villalobos JA, y cols. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: orientaciones psicoeducativas para los padres
Revista Pediatría de Atención Primaria. Volumen X. Número 39. Julio/septiembre 2008

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