El GEITDAH está integrado por expertos en psiquiatría infantil (algunos con doble titulación para pediatría o psicología) de toda España:
Francisco Montañés-Rada, Xavier Gastaminza-Pérez, Miguel A. Catalá, Francisco Ruiz-Sanz, Pedro M. Ruiz-Lázaro, Óscar Herreros-Rodríguez, Marta García-Giral, Juan Ortiz-Guerra, José A. Alda-Díez, Dolores Mojarro-Práxedes, Tomás Cantó-Díez, María J. Mardomingo-Sanz, Jordi Sasot-Llevadot, Montserrat Pàmias, Francisco Rey-Sánchez.
El GEITDAH, Grupo de Especial Interés en el Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH), presentó en este artículo publicado el pasado 16 de noviembre de 2010: un consenso de expertos de toda España sobre el manejo del TDAH. Se han consensuado aspectos básicos que deberían ser el punto de partida para futuros consensos locales o regionales. Es también un objetivo de este consenso disminuir la variabilidad en la asistencia que se da en nuestro país al TDAH y servir de estímulo para fines docentes. Su reducida extensión permitirá una mayor difusión, a fin de lograr todos estos fines de forma más efectiva. Las conclusiones del consenso se han articulado en torno a una introducción sobre aspectos básicos y recomendaciones para: diagnóstico, tratamiento (farmacológico y psicoterapéutico), flujo de pacientes y aspectos organizativos.
Consenso del GEITDAH sobre el TDAH
Introducción
El TDAH requiere para su diagnóstico la presencia de inatención y/o hiperactividad e impulsividad, que afecta al funcionamiento de la persona que lo sufre en varios ámbitos de su vida. Algunas personas son predominantemente hiperactivas e impulsivas, mientras que otras son predominantemente inatentas.
Algunas de las manifestaciones del TDAH están presentes también en la población normal. El nivel de afectación en la vida diaria es una de las fronteras para el diagnóstico.
Los síntomas del TDAH pueden solaparse con síntomas de otros trastornos psiquiátricos. Es necesario un diagnóstico diferencial cuidadoso.
Diagnóstico
El cribado del TDAH debe formar parte de la evaluación psicopatológica de todo paciente.
La evaluación del TDAH requiere una entrevista clínica con el paciente y, en su caso, padres/familiares/cónyuge e informes de otros observadores, como profesores, etc.
La información que se debe obtener incluye la posible existencia de problemas en el ambiente familiar, escolar, laboral y social, así como también, la evaluación de antecedentes médicos personales y familiares.
Los tests, escalas y cuestionarios son una ayuda que no sustituye a la entrevista clínica.
No se precisan pruebas complementarias (de laboratorio, neurológicas, radiológicas, etc.) cuando la historia médica personal o familiar es normal.
Las pruebas psicológicas son necesarias si se aprecia déficit cognitivo o bajos rendimientos.
Se deben evaluar posibles trastornos comórbidos (trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, ansiedad, tics, etc.).
Antes de instaurar un tratamiento farmacológico hay que considerar:
- Valoración cardiológica si hay antecedentes familiares o personales cardiovasculares (especialmente, disnea de esfuerzo moderada/grave, síncope de esfuerzo, muerte súbita, palpitaciones o trastornos del ritmo cardíaco).
- Control de frecuencia cardíaca y presión arterial. Esto ha de realizarse también después de cada cambio de tratamiento y al menos cada seis meses.
- Control de peso y talla (en percentiles ajustados para edad) cada seis meses.
- Riesgo de abuso o de mal uso del fármaco.
- Evaluación de la presencia de síntomas o trastornos psiquiátricos que puedan ser causados o exacerbados por los fármacos (control periódico).
Diagnóstico y flujo de pacientes
El diagnóstico y tratamiento del TDAH y sus trastornos comórbidos debe ser supervisado por un médico con experiencia en el TDAH.
Si el nivel de afectación es leve o moderado, se debe iniciar, al menos, un abordaje psicoeducativo.
Si persisten problemas tras 10 semanas, se valorará la derivación a atención especializada.
Si el grado de deterioro es grave, se debe derivar a atención especializada.
El tratamiento en atención primaria se debe realizar según los protocolos establecidos con atención especializada local.
La derivación a atención especializada desde el colegio por los equipos de orientación que han evaluado al niño, se realizará a través de atención primaria.
El tratamiento de niños menores de seis años y de pacientes que no responden en otros niveles asistenciales es un criterio de derivación a atención especializada.
Tratamiento
Debe elaborarse un plan terapéutico individualizado e interdisciplinar.
El tratamiento ha de incluir un programa completo para el paciente y su entorno, que incluya al menos colegio y padres. Este plan ha de abordar las dificultades psicológicas y educativas/ocupacionales.
El tratamiento farmacológico es la primera opción en casos graves; también se ofrece a no respondedores o a respondedores parciales a otras terapias desde los 6 años. Para tratamiento farmacológico en menores de 6 años se ha de derivar a atención especializada.
La combinación de psicoterapia basada en pruebas y psicofármacos es el tratamiento más eficaz.
La terapia que se aplique ha de estar basada en pruebas. En el momento actual, la terapia conductual o la cognitivo-conductual es la que ha mostrado mayor grado de apoyo.
El tratamiento farmacológico de primera elección es el metilfenidato.
Es de elección la atomoxetina en pacientes que no respondan a metilfenidato en dosis altas o con intolerancia en dosis moderadas, y en pacientes con tics que empeoren con metilfenidato.
Al menos una vez al año, debe evaluarse la necesidad de continuar con el tratamiento.
Aspectos organizativos
El sistema público de salud ha de proveer y garantizar los recursos necesarios para el tratamiento del TDAH tanto para niños y adolescentes como para adultos.
Asimismo, los sistemas públicos han de ofrecer programas de formación para profesores y padres que permitan un nivel básico de detección e intervención conductual en sus ámbitos de influencia.
Discusión
De la parte de diagnóstico, se descartó la recomendación de no hacer cribados en población general, dejando al contexto local la recomendación.
La afirmación de que “los tests y escalas no sustituyen a la entrevista” se completó, al explicar en otra recomendación, cuándo las pruebas psicológicas sí son necesarias.
También, se matizó la parte referente a pruebas de laboratorio o neurológicas.
Se descartó la especificación de que los médicos expertos en TDAH son los neuropediatras y psiquiatras, así como que el tratamiento farmacológico lo deben iniciar ellos, dejando abierto el tipo de tratamiento que se debe instaurar por los expertos y no sólo circunscrito a los fármacos.
Se ha obviado un algoritmo de derivación al especialista (se propuso uno similar al de la guía NICE) y, por tanto, no se especifica en qué momento o en qué gravedad o circunstancias se ha de derivar desde primaria a especializada o cómo derivar desde equipos de orientación psicoeducativa. Esto, en parte, se debe a los altos estándares de derivación que propone la Guía NICE: se deriva desde primaria pasado un tiempo de 10 semanas si no hay respuesta a intervención psicoeducativa en casos leves-moderados (en graves y menores de 6 años se deriva a especializada directamente). Un ejemplo de las objeciones planteadas fue que la intervención psicoeducativa no se puede realizar en atención primaria en nuestro país.
También se descartó por no realizable e inconveniente ofrecer, como propone la guía NICE, tratamientos grupales como forma por defecto de atención, reservando la terapia individual para casos concretos y la cognitivo-conductual para casos graves exclusivamente.
Se descartó que los fármacos que se pueden usar son sólo los aprobados por las agencias del medicamento estadounidense (FDA) o europea (EMEA), por obvio, y datos del tamaño de efecto de diversos fármacos. Se descartó la creación de la figura del tutor de caso, pero se añadió la necesidad de tratar al ambiente del niño.
En general, la discusión descartó aquello en lo que el grupo de trabajo consideró que faltaba suficiente evidencia científica y se eligió, de las diferentes opciones, aquéllas con mayor evidencia científica.
Esperamos que esta guía sencilla pueda homogeneizar, en unos estándares mínimos, la atención a los pacientes con TDAH, y puede ser modificada localmente según las necesidades. Se prevé revisarla cada dos años o ante la aparición de nuevas evidencias que justifiquen su modificación.
Para leer el artículo completo:
http://www.neurologia.com/pdf/Web/5110/be100633.pdf
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